Peut-on arrêter le MTX dans la PR contrôlée sous MTX et JAKi ?
L’association des bDMARD et tsDMARDS au méthotrexate (MTX) est recommandée par l’EULAR. La décroissance thérapeutique est envisagée en cas de rémission. Les demi-vies des inhibiteurs de JAK (JAKi) sont courtes et pourraient limiter la réduction de dose. Peut-on envisager l’arrêt du MTX lorsque la rémission est atteinte dans la PR sous JAKi ? Pour répondre à cette question, l’essai ORAL SHIFT visait à évaluer l’impact de l’arrêt du MTX dans une population de PR en faible niveau d’activité avec une association tofacitinib + MTX.
Dans cette étude randomisée et contrôlée de phase IIIB, des PR en réponse inadéquate au MTX recevaient du tofacitinib (Tofa) à une posologie de 11 mg/j en libération prolongée associé à du MTX ou un placebo (PBO). Les PR qui atteignaient au moins un faible niveau d’activité sur le CDAI (≤ 10) à 24 semaines étaient randomisés en 2 bras pour la 2e partie de l’étude : Tofa + MTX (poursuite du MTX) ou Tofa + PBO (arrêt du MTX). Il s’agit d’un essai de non-infériorité avec, pour hypothèse, que la différence de variation du DAS28-VS entre les 2 groupes 24 semaines après l’arrêt du MTX ne dépasserait pas 0,6 point.
Á la fin de la 1re partie de l’étude, sur 694 PR traitées initialement par l’association Tofa + MTX pendant 24 semaines, 530 patients ont atteint l’objectif d’un CDAI ≤ 10. Ils ont été randomisés en 2 bras : 264 dans le groupe Tofa + MTX et 266 dans le groupe Tofa + PBO. Après 24 semaines supplémentaires, la variation du DAS28-VS était de 0,03 dans le groupe Tofa + MTX et de 0,33 dans le groupe Tofa + PBO, soit une différence de 0,30 (IC95 : 0,12-0,48) entre les 2 bras. La non-infériorité du Tofa seul par rapport à l’association avec le MTX était donc démontrée. Cependant, à la fin de l’étude, 77,1 % des patients étaient en faible activité dans le groupe Tofa + MTX contre 65,2 % dans le groupe Tofa +PBO. La tolérance était bonne, les effets indésirables étaient ceux habituellement rencontrés avec les 2 traitements et également répartis entre les groupes.
Pour les PR au moins en faible activité avec l’association Tofa + MTX, l’arrêt du MTX était non inférieur à sa poursuite. Il existait néanmoins une tendance à une augmentation de l’activité clinique avec numériquement moins de PR en faible activité. Cela doit donc inciter à la prudence lorsqu’on envisage l’arrêt du MTX, surtout pour les patients qui ne sont pas en rémission, d’autant que les données d’évolution structurale n’ont pas été montrées.
