L’étude ROC suggère que, dans la PR réfractaire à un premier anti-TNF, opter pour un biologique non anti-TNF (abatacept, rituximab ou tocilizumab) est plus efficace. D’autre part, une étude princeps a montré la supériorité de l’upadacitinib (UPA, un inhibiteur de JAK1) sur l’adalimumab dans une population de PR réfractaires au méthotrexate. Cependant, l’intérêt d’opter pour l’UPA en cas d’échec d’un biologique n’a pas été directement étudié.

L’étude SELECT-CHOICE est une étude de non-infériorité de phase III randomisée, en double aveugle, incluant des PR réfractaires à au moins un biologique associé à un DMARD conventionnel. Les patients étaient randomisés pour recevoir de l’abatacept (ABA) i.v. selon le schéma habituel (10 mg/kg à S0,S2 et S4 puis toutes les 4 semaines) ou de l'UPA 15 mg/j pendant 24 semaines tout en poursuivant le DMARD conventionnel. Le critère de jugement principal était la variation du DAS28-CRP (ΔDAS28-CRP) à la semaine 12 par rapport à l’inclusion.

612 patients atteints de PR ont été randomisées en 2 bras : 309 traitées par ABA et 303 par UPA. Les caractéristiques à l’inclusion étaient les suivantes : 82 % de femmes, âge moyen de 55 ans et DAS28-CRP à 5,8. Après 12 semaines de traitement, l’UPA a démontré sa non-infériorité, et même sa supériorité par rapport à l’ABA sur le critère de jugement principal, avec une différence du ΔDAS28 entre les 2 groupes de -0,52 point en faveur de l’UPA (p < 0,001). La supériorité de l’UPA était également démontrée pour plusieurs critères de jugement secondaires à 12 semaines : la rémission DAS (30 % versus 13,3 %, p < 0,001), les taux de répondeurs ACR 20, 50 et 70 (figure), le HAQ et le SF-36. Concernant la tolérance, les effets indésirables sévères étaient numériquement plus élevés dans le groupe UPA (10 versus 5). Il s’agissait dans la plupart des cas d’infections (3 versus 1) ou d’événements cardiovasculaires (1 AVC et 2 thromboses veineuses dans le groupe UPA contre aucune dans le groupe ABA).

L’étude SELECT-CHOICE démontre que, chez des patients atteints de PR réfractaire à un biologique associé un DMARD conventionnel, le remplacement du biologique par de l’upadacitinib est plus efficace que le remplacement par de l’abatacept, mais avec une moins bonne tolérance en terme d’infections et de maladies thromboemboliques.