Hématomes sous-rétiniens : traitements actuels
La survenue d’un hématome sous-rétinien est une complication grave, classiquement associée à un mauvais pronostic visuel. Elle peut compliquer une DMLA de forme exsudative, un macroanévrisme ou la myopie forte (figure 1).
La survenue d’un hématome est favorisée par l’hypertension artérielle, les traitements anticoagulants, ainsi que le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) par le biais de la prolifération vasculaire et de la majoration de la perméabilité vasculaire.
L’examen du fond d’œil fait le diagnostic positif, tandis que l’OCT SD permet de distinguer les hématomes se situant devant l’épithélium pigmentaire (EP) de ceux se situant en dessous.
Si le traitement par anti-VEGF reste indiqué quelle que soit la localisation de l’hématome, seuls les hématomes préépithéliaux sont accessibles aux autres traitements complémentaires.
Le fer contenu dans l’hémoglobine étant toxique pour les photorécepteurs, le délai de prise en charge ne doit jamais dépasser 14 jours. Ce d’autant qu’une rétraction brutale de l’hématome peut déchirer l’EP et que son épaisseur altère les échanges entre EP et photorécepteurs.
La prise en charge “médicale” consiste en un déplacement pneumatique de l’hématome par injection intravitréenne de rt-PA (enzyme thrombolytique), de gaz SF6 et d’anti-VEGF. Elle est associée à une paracentèse.
La prise en charge chirurgicale comprend une vitrectomie qui permet de créer un grand espace pour la bulle de gaz et d’accéder directement à l’espace sous-rétinien où le rt-PA sera injecté.
Aucune des 2 techniques n’a démontré sa supériorité mais l’arbre décisionnel de M.N. Delyfer permet d’orienter la prise en charge (figure 2).
Une prise en charge adaptée a dans certaines études montré un gain de 3 lignes d’acuité visuelle (Meyer, 2008 ; Hohn, 2010).
