Le carcinome bronchique non à petite cellule (CBNPC) de stade III représente environ 25 % de tous les cancers bronchiques au moment du diagnostic. Le traitement de choix pour les patients atteints d’une maladie en stade III non résécable est la chimioradiothérapie concomitante (CRTC). Récemment le durvalumab a montré un bénéfice en termes de survie globale (SG) par rapport au placebo après CRTC. À la suite de ces résultats, l’hypothèse est d’améliorer la SG avec l’administration simultanée d’une immunothérapie à la CRTC, suivie de 12 mois de consolidation.

L'essai de phase II NICOLAS [1] a évalué le nivolumab associé à la CRTC, suivie d’un traitement de consolidation par nivolumab pendant maximum 12 mois. L’objectif principal de l’essai, à tester de manière hiérarchique, après la tolérance, était le taux de survie sans progression (SSP) à 1 an (figure). Les objectifs secondaires étaient la SG, le taux de réponse objective, la durée de la réponse, le temps jusqu’à l'échec du traitement et le temps jusqu’à la première incidence de pneumonie de grade 3 ou supérieur. 

Trois cycles de chimiothérapie avec du platine associés soit à la vinorelbine, soit à l’étoposide, soit au pémétrexed (pour le sous-type non malpighien) étaient prévues. La radiothérapie (dose totale de 66 Gy) a été administrée en même temps que le deuxième et le troisième cycle de chimiothérapie. Les patients ont reçu quatre doses de nivolumab d’abord à la dose de 360 mg toutes les 3 semaines (les deux premières en même temps que la CRTC), suivi de 480 mg toutes les 4 semaines pendant une période maximale d’un an.

Au total, 79 patients ont été inclus. L’âge médian était de 62 ans, la plupart étaient des hommes (67,1 %), anciens fumeurs (68,4 %), avec un performance status 1 (51,9 %), présentaient une histologie non malpighienne (59,5%) et une maladie en stade IIIB (63,3%). 

Selon le protocole, le traitement par nivolumab a été achevé jusqu’à un an chez 31 patients (39,2%).

L’hypothèse d’efficacité avec une augmentation de la SSP à 1 an de 45 % à 60 % et au moins 41 patients sous traitement par CRCT sans progression à 1 an n’a pas été atteinte car seulement 37 patients étaient sans progression à 1 an.

La SSP médiane était de 12,7 mois (IC₉₅ : 10,1-22,8 mois) et la SSP à un an était de 53,7 % (IC₉₅ : 42,0-64,0). La SG médiane de l’essai était de 38,8 mois (IC₉₅ : 26,8 mois-non estimable) et un taux de survie à 2 ans de 63,7 % (IC₉₅ : 51,9-73,4).

La SG des patients atteints d’une maladie en stade IIIA s’est avérée significativement meilleure que celle des patients atteints d’une maladie en stade IIIB avec un taux de survie à deux ans de 81 % et 56 %, respectivement (p < 0,037).

Près de la moitié des patients (48,1 %) ont présenté des événements indésirables graves. Au total, 9 (11,7 %) patients ont présenté une pneumopathie de grade 3 ou supérieur (8 de grade 3 et 1 de grade 5), dont 6 dans les 6 mois suivant la radiothérapie.

La SSP et la SG de l’étude sont meilleures que dans d’autres études portant sur la même population. Cependant, sur la base de l’analyse hiérarchique formelle de l’efficacité, l’étude est statistiquement négative.

Ce que cet article apporte à ma pratique :

• En cas de CBNPC inopérable, le traitement de référence à ce jour est la combinaison d'une chimioradiothérapie, suivie par le durvalumab pendant un an.
• Dans l’étude NICOLAS, 79 patients ont bénéficié d’un traitement par nivolumab pendant la CRTC et ensuite en maintenance pendant 1 an, dans l’hypothèse d’améliorer la survie.
• Malgré une SSP et une SG cliniquement intéressantes, l’objectif principal de l'étude (augmentation de 15 % de la SSP à un an) n’a pas été atteint, et donc l’étude est négative.

À retenir

Aujourd’hui, l’utilisation d’une immunothérapie administrée en même temps que la CRCT reste expérimental, mais cette stratégie est suffisamment prometteuse pour justifier de nouveaux essais. 

Une immunothérapie en même temps qu’une CRTC : besoin de données plus solides.