Recommandations dans la toux chronique : what’s new ?

Cette année, l’ERS est le congrès des recommandations. La toux chronique ne fait pas exception. Comme dans les recommandations sur l’asthme sévère, les auteurs ne se sont pas contentés de décrire la littérature pour élaborer leurs recommandations mais ont réalisé des méta-analyses pour étayer ce qu’ils recommandent de faire ou de ne pas faire.

La première présentation a été faite par Alyn Morice qui se nomme lui-même “le grand-père de la toux”. Il est revenu sur l’importance d’identifier la toux chronique comme une maladie et non un symptôme. Il a insisté sur le syndrome de toux d’hypersensibilité, qui est liée à une plus grande sensibilité des voies de la toux engendrant un déclenchement de la toux pour de faibles stimuli. Il a répété l’importance de ne pas dire aux patients : “je ne comprends pas votre toux”. En effet, une toux réfractaire est une toux d’hypersensibilité. Il est par contre évident que, pour le moment, nous n’avons pas de traitements efficaces. A. Morice a également expliqué l’importance de phénotyper les toux chroniques : toux équivalent d’asthme, toux et reflux, atteinte rhinosinusienne, etc. Le bilan minimal de la toux chronique consiste en une radiographie du thorax, une spirométrie, la mesure du FeNO et la mesure d’une éosinophilie sanguine. 

Dans la 2^e présentation, les recommandations de la toux chronique ont été détaillées. Comme vous pourrez le constater, ces recommandations sont quelquefois floues sur les traitements à utiliser et les choix à faire en fonction des symptômes :

• il est recommandé de faire un traitement d’épreuve par corticothérapie inhalée de 2 à 4 semaines dans la toux chronique (enfant-adulte) ;
• Il est recommandé de faire un traitement d’épreuve par association CSI/bronchodilatateur de longue durée d’action de 2 à 4 semaines dans la toux chronique associée à une obstruction bronchique fixée ;
• il est recommandé de ne pas utiliser les anti-acides, dont les IPP, car ce traitement ne fonctionne pas dans la toux chronique (figure). Les auteurs précisent que, chez les patients sans symptômes de reflux ou sans reflux acide, le traitement ne fonctionne pas. Les patients avec symptômes de reflux doivent sans doute être traités par anti-acides, mais cela n’a pas été précisément dit ;
• un traitement d’épreuve de 1 mois par macrolides peut être réalisé dans la toux chronique réfractaire avec bronchite chronique ;
• il est recommandé d’utiliser de faibles doses de morphine (5-10 mg × 2/j) dans la toux chronique réfractaire de l’adulte (forte recommandation) ;
• il est suggéré de réaliser un traitement d’épreuve par gabapentine ou prégabaline dans la toux chronique réfractaire de l’adulte ;
• il est suggéré d’utiliser des interventions non pharmacologiques de contrôle de la toux dans la toux chronique de l’adulte.

Ces recommandations apportent des messages mais ne se substituent pas au sens clinique du praticien qui voit le patient.