ENTRUST-AF signe-t-elle la fin de la triple thérapie en postangioplastie chez le patient en FA ?

La problématique de la gestion des traitements antithrombotiques chez les patients en fibrillation atriale qui doivent avoir une angioplastie coronaire est réelle. Après les études PIONEER-AF, AUGUSTUS et RE-DUAL-PCI, voici ENTRUST-AF ! Toutes ces études se sont intéressées à tester l’hypothèse d’une double thérapie (anticoagulant avec un AOD (anticoagulant oral direct) et un seul antiagrégant plaquettaire, le clopidogrel le plus souvent) comparativement à la triple thérapie standard (anticoagulation avec un AVK et une double antiagrégation plaquettaire plus ou moins prolongée mais d’au moins 1 mois).

ENTRUST-AF est une étude de non-infériorité qui a randomisé 1 506 patients en ouvert entre 1 groupe recevant une double thérapie avec de l’édoxaban et 1 groupe recevant une triple thérapie avec les AVK. Le délai médian entre l’angioplastie et la randomisation était très court : 45 heures seulement. Dans le groupe double thérapie, la dose d’édoxaban était de 60 mg pour 80 % des patients et de 30 mg pour 20 %. Le temps médian de la triple thérapie dans le groupe AVK était de 66 jours en moyenne (plus court que celui observé dans les études précédentes).

Dans cette étude, le critère primaire était les hémorragies majeures ou cliniquement significatives selon la définition ISTH. Le groupe double thérapie édoxaban a atteint la non-infériorité sur ce critère par rapport au groupe triple thérapie AVK, mais pas la supériorité : 20,7 versus 25,6 % (HR = 0,83 ; IC₉₅ : 0,65-1,05 ; p = 0,001 pour la non-infériorité et 0,115 pour la supériorité). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur le risque thrombotique (critère composite : décès CV, AVC, embole systémique, IDM ou thrombose de stent) : 7,3 versus 6,9 % (p = NS).

En synthèse, dans cette étude, la non-infériorité du groupe double thérapie a été observée, mais le manque de puissance est à mettre en avant. Les auteurs ont présenté en même temps une méta-analyse des 4 études sus-citées. Dans cette méta-analyse, la stratégie double thérapie diminue de manière significative le risque hémorragique de 38 %. On note une augmentation numérique mais non significative des infarctus de 18 % et une tendance très forte à une augmentation des thromboses de stent de 55 % (p = 0,06). La stratégie antithrombotique doit donc privilégier l’utilisation d’un AOD pour l’anticoagulant. Les patients à faible risque ou à risque thrombotique coronaire modéré seront orientés vers une double thérapie et ceux à haut risque thrombotique vers une triple thérapie courte de quelques semaines.