Chez les patients atteints d’un mésothéliome pleural, le traitement systémique standard depuis de nombreuses années est la chimiothérapie à base de sel de platine et pémétrexed. Il y a quelques années, une augmentation significative de la survie globale a été obtenue dans un essai randomisé mené par l’IFCT avec l’ajout du bévacizumab à la chimiothérapie. Plusieurs études ont montré l’activité des traitements anti-PD-(L)1, en particulier chez les patients qui avaient échoué à une chimiothérapie de première ligne. Ces données justifient l’étude de l'immunothérapie comme alternative à la chimiothérapie de première ligne.

L’essai CheckMate 743 est une étude de phase III randomisée et ouverte, évaluant l’efficacité de l’association nivolumab-ipilimumab par rapport à la chimiothérapie par platine et pémétrexed (sans sélection sur la base de l'expression tissulaire du PD-L1) [1]. 

Les patients dans le bras expérimental ont reçu du nivolumab (3 mg/kg toutes les 2 semaines) et de l’ipilimumab (1 mg/kg toutes les 6 semaines) pendant une période allant jusqu’à 2 ans. Les patients dans le bras de contrôle ont reçu une chimiothérapie avec pémétrexed et cis-/carboplatine toutes les 3 semaines pendant un maximum de 6 cycles. Le principal critère d’évaluation était la survie globale. 

Au total, 713 patients ont été inclus, la plupart de sexe masculin (77 %), avec un âge médian de 69 ans. Environ 20 % des patients randomisés avaient une expression de PD-L1 inférieure à 1 %.

Après un suivi médian d'environ 30 mois, une analyse intermédiaire a montré une survie globale significativement meilleure avec nivolumab et ipilimumab par rapport à la chimiothérapie (18,1 versus 14,1 mois ; HR = 0,74 ; IC_96,6 : 0,60-0,91 ; p = 0,002) (figures).

Deux ans après la randomisation, la probabilité d’être en vie était de 41 % dans le bras expérimental, contre 27 % dans le bras de contrôle.

Chez les patients présentant une histologie non épithélioïde, le traitement expérimental était associé à un rapport de risque de 0,46 (IC₉₅ : 0,31-0,68 ; SG médiane : 18,1 mois contre 8,8 mois avec la chimiothérapie). 

Chez les patients dont l’expression de la PD-L1 était supérieure à 1 %, le traitement expérimental était associé à un rapport de risque de 0,69 (IC95 : 0,55-0,87, SG médiane de 18 mois contre 13,3 mois avec la chimiothérapie). 

Des effets indésirables graves (grade 3-4) liés au traitement ont été signalés chez 30 % des patients traités par nivolumab + ipilimumab et 32 % des patients traités par chimiothérapie. 

Sur la base de ces résultats, l’association du nivolumab et de l’ipilimumab semble être le traitement de référence en première ligne chez les patients atteints de mésothéliome pleural métastatique.

En France, à partir d’avril 2021, une ATU sera disponible.

Ce que cet article apporte à ma pratique :

• Le mésothéliome pleural reste une maladie de mauvais pronostic.
• Des études préliminaires avec les anti-PD-(L)1 ont montré des données encourageantes.
• Cet essai randomisé de phase III a montré un bénéfice en termes de survie pour les patients traités par la combinaison nivolumab et ipilimumab par rapport à la chimiothérapie au platine et au pémétrexed (18,1 versus 14,1 mois ; HR = 0,74 ; IC_96,6 : 0,60-0,91 ; p=0,002) 
• Le profil de toxicité entre les deux combinaisons est tout à fait comparable, en particulier pour les toxicités de grade 3-4.

À retenir

Les patients atteints d’un mésothéliome pleural traités en première ligne par une combinaison avec ipilimumab + nivolumab ont présentés un bénéfice en termes de survie globale avec un profil de toxicité acceptable.

La combinaison ipilimumab + nivolumab dans le mésothéliome de la plèvre : nouveau traitement de référence en première ligne de traitement.