Étude de phase III CAPELLA : inhibition de la capside avec le lénacapavir dans l’infection à VIH multirésistant

Peu d’options thérapeutiques sont disponibles chez les patients porteurs d’un virus multirésistant. Le lénacapavir est le premier représentant de la classe des inhibiteurs de capside qui a montré une activité antivirale substantielle dans une étude de phase Ib. Dans cet essai de phase III, ont été inclus 72 patients atteints d'une infection par le VIH-1 multirésistante dans 2 cohortes, en fonction de la variation du taux d'ARN plasmatique du VIH-1 entre les visites de dépistage et de sélection de la cohorte. Dans la cohorte 1, les patients ont tout d'abord été randomisés (2:1) pour recevoir du lénacapavir oral (n = 24) ou un placebo (n = 12) en plus de leur traitement défaillant pendant 14 jours ; pendant la période d'entretien, à partir du 15^e jour, les patients du groupe lénacapavir ont reçu du lénacapavir sous-cutané 1 fois tous les 6 mois, et ceux du groupe placebo ont reçu du lénacapavir oral, suivi de lénacapavir sous-cutané ; les 2 groupes ont également reçu un traitement de fond optimisé. Dans la cohorte 2, tous les patients (n = 36) ont reçu du lénacapavir oral en ouvert avec un traitement de fond optimisé de J1 à J14 ; le lénacapavir sous-cutané a ensuite été administré 1 fois tous les 6 mois à partir de J15. Le critère principal était le pourcentage de patients de la cohorte 1 présentant une diminution d’au moins 0,5 log₁₀/mL de la CV à J15, un critère secondaire principal était la CV à moins de 50 cp/mL à S26. Au total, 72 patients ont été inclus (36 dans chaque cohorte). Une résistance aux 4 principales classes de médicaments antirétroviraux était rapportée chez 47 % des patients. De nombreux patients étaient en échec d'inhibiteurs d'intégrase (54 %) et de protéase (42 %), tandis que d'autres présentaient une résistance à des agents récemment approuvés pour des patients lourdement prétraités (ibalizumab chez 11 des 33 patients [33 %] et fostemsavir chez 10 des 33 patients [30 %]). Sur les 36 patients de la cohorte 1, 6 (17 %) n'avaient pas d'agents pleinement actifs dans leur traitement de fond optimisé. Les résultats montrent que, dans la cohorte 1, le critère principal a été obtenu chez 21 des 24 patients (88 %) du groupe lénacapavir et chez 2 des 12 patients (17 %) du groupe placebo (différence absolue, 71 points de pourcentage ; IC₉₅: 35-90) (figure 1). 

À S26, une charge virale inférieure < 50 cp/mL a été rapportée chez 81 % des patients de la cohorte 1 et chez 83 % de la cohorte 2 (figure 2), avec une augmentation des CD4+ de 75 et 104 cellules/mm³, respectivement. 

Aucun événement indésirable grave lié au lénacapavir n'a été identifié. Dans les 2 cohortes, des mutations de la capside liées au lénacapavir et associées à une diminution de la sensibilité sont apparues chez 8 patients pendant la période d'entretien (6 avec des mutations M66I). Ce sont donc des résultats positifs en phase III pour le lénacapavir, "first in class", chez des patients porteurs de virus multirésistants.