Quid de la mortalité toutes causes avec les traitements ARV actuels ?

Au cours de la dernière décennie, les traitements ARV comportant des INI sont devenus les plus couramment utilisés pour les PVVIH initiant un traitement. Bien que des essais et des études d'observation aient comparé l'échec virologique des régimes à base d'INI à celui d'autres régimes, peu de données sont disponibles sur la mortalité des personnes traitées par INI en conditions de vie réelle. Cette étude a comparé la mortalité toutes causes confondues entre différents régimes, à base ou non d'INI, et chez des adultes séropositifs ayant initié un traitement ARV entre 2013 et 2018. Cette étude de cohorte a utilisé des données sur des PVVIH en Europe et en Amérique du Nord provenant de l'Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration (ART-CC) et de la UK Collaborative HIV Cohort (UK CHIC). Les auteurs ont étudié les troisièmes agents (en plus de l’INTI) les plus utilisés de 2013 à 2018 : rilpivirine, darunavir, raltégravir, elvitégravir, dolutégravir, éfavirenz et autres. Les rapports de risque ajustés (RRa : ajustés pour les caractéristiques cliniques et démographiques, les états de comorbidité et les autres médicaments du régime) pour la mortalité ont été estimés à l'aide de modèles de Cox stratifiés par année de début traitement ARV et par cohorte, avec imputation multiple des données manquantes. Au total, 62 500 PVVIH initiant un traitement ARV (12 422 [19-9 %] femmes ; âge médian 38 ans [EIQ : 30-48]) ont été incluses dans l'étude. 1 243 (2-0 %) sont décédées au cours des 188 952 années-personnes de suivi (médiane 3-0 ans [EIQ : 1-6-4-4]). Les résultats (tableau) montrent que les taux de mortalité ne diffèrent pas réellement entre les régimes comportant du dolutégravir, de l'elvitégravir, de la rilpivirine, du darunavir ou de l'éfavirenz comme 3^e agent. Cependant, la mortalité était plus élevée pour le raltégravir que pour le dolutégravir (HRa : 1,49 ; IC₉₅ : 1,15-1,94), l'elvitégravir (1,86 ; IC₉₅ : 1,43-2,42), la rilpivirine (1,99 ; IC₉₅ : 1,49-2,66), le darunavir (1,62 ; IC₉₅ : 1,33-1,98) et l'éfavirenz (2,12 ; IC₉₅ : 1,60-2,81). Les résultats étaient similaires pour les analyses faisant différentes hypothèses sur les données manquantes et cohérents entre les périodes 2013-15 et 2016-18. 

Les taux de suppression virologique étaient plus élevés pour le dolutégravir que pour les autres antirétroviraux étudiés. En conclusion, cette vaste étude portant sur des patients commençant un traitement antirétroviral depuis l'introduction des INI ne montre pas que les taux de mortalité diffèrent entre la plupart des régimes de traitement ARV de 1^re ligne ; toutefois, les régimes à base de raltégravir étaient associés à une mortalité plus élevée. Bien que des facteurs confusionnels non ici mesurés ne puissent être exclus comme explication de ces résultats, les avantages virologiques d’un traitement ARV de 1^re ligne à base d'INI pourraient ne pas se traduire par des différences en termes de mortalité.