Les modalités de traitement des cancers bronchiques se transforment rapidement non seulement pour les cancers non à petites cellules (CBNPC), mais aussi maintenant pour les carcinomes à petites cellules (CPC). Cette révolution thérapeutique est la résultante d’un effort de recherche industrielle et académique sans précédent. Certes, ce n’est pas encore le début de la fin de cette terrible maladie, mais les progrès actuels laissent penser que c’est déjà au minimum la fin du début et que la transformation de nos traitements va se poursuivre. Il nous faut adapter les innovations au quotidien clinique et à celui de la recherche. J’ai arbitrairement choisi pour cet éditorial trois thèmes : les anticorps conjugués, les anticorps bispécifiques et, enfin, la perception des cancers bronchiques par les médecins, les patients et le public.
Les anticorps conjugués (ADC) constituent une modalité très prometteuse pour le traitement des cancers, qui facilite l’administration ciblée de molécules extrêmement cytotoxiques aux tissus néoplasiques. Ces ADC sont déjà disponibles en cancérologie, mais leur impact en oncologie thoracique apparaît plus contrasté avec quelques succès mais aussi beaucoup de difficultés. De nombreux ADC sont en cours de développement, notamment des ADC bispécifiques, des ADC conditionnellement actifs, des ADC immunostimulants, des ADC dégradateurs de protéines et des ADC à double médicament, chacun offrant des capacités distinctes pour relever des défis tels que la spécificité tumorale ou les problèmes de résistance et d’hétérogénéité tumorales. Ces progrès technologiques ne doivent pas faire oublier les enseignements des études historiques de chimiothérapie. Dans les ADC, la charge utile (payload) est souvent un inhibiteur de topo-isomérase 1. Cette classe de molécules est, avec l’un de ses chefs de file, le topotécan, une des pierres angulaires du traitement des CPC, et très logiquement, les ADC tels que l’ifinatamab déruxtécan sont vraisemblablement prometteurs dans cette indication. En revanche, dans les CBNPC, les inhibiteurs de topo-isomérase 1 ont été abandonnés depuis longtemps du fait de leur manque d’activité. Les difficultés du développement des ADC dans les CBNPC reflètent peut-être cette activité insuffisante de la “charge utile”. On évoquera aussi les règles du début des chimiothérapies qui démontraient qu’une monothérapie est moins efficace qu’une bithérapie et qu’une bithérapie sans platine est moins efficace qu’une bithérapie avec platine. L’impact de ces règles de base à l’heure du développement des ADC doit être pris en compte au même titre que des notions plus technologiques telles que celles relatives aux composants des ADC (l’anticorps monoclonal, la charge utile, la molécule et le mode de conjugaison).
Une autre innovation concerne les anticorps bispécifiques et en particulier les molécules ciblant DLL3. Ces médicaments ont un avenir très prometteur dans le traitement des CPC et plus largement des tumeurs neuroendocrines. Le pronostic des CPC sera peut-être transformé par ces nouvelles molécules, et on attend avec impatience les résultats des études de 1re ligne. Le profil de tolérance de ces molécules et la survenue de syndromes de relargage de cytokines et d’ICANS vont être une des difficultés organisationnelles de ces nouveaux traitements. Ces événements indésirables, qui apparaissent lors des 2 premiers cycles de traitement et souvent pendant la période de permanence des soins, imposent à tous une évaluation sur la capacité à prendre en charge les cas les plus sérieux, à développer les procédures de prise en charge adaptée à chaque écosystème hospitalier et les coopérations et formations les plus adéquates pour assurer aux patients un niveau de sécurité adapté.
L’ensemble des innovations, avec leurs avantages et leurs risques, est en train de transformer le pronostic des cancers bronchiques. Il faut informer les collègues d’autres spécialités et la société civile de ces changements, mais aussi assumer clairement la fin d’un certain nihilisme thérapeutique et plus encore d’une stigmatisation de ces patients souffrant du “cancer mortel du poumon”, source d’abandon prématuré de prise en charge.