Depuis de nombreuses années, le traitement antiplaquettaire après une angioplastie coronaire ou un syndrome coronaire aigu repose sur une bithérapie antiplaquettaire associant aspirine à faible dose et un antagoniste des récepteurs P2Y12, ticagrélor, prasugrel ou clopidogrel. De vifs débats et de très nombreux essais randomisés se sont intéressés à définir la combinaison optimale et surtout la durée idéale de la bithérapie. Traditionnellement, il était convenu de traiter les patients pendant 12 mois avec l’association aspirine/P2Y12, puis d’arrêter l’inhibiteur de P2Y12 et ne garder qu’une monothérapie par aspirine.
Il a été démontré par la suite que cette association prolongée comportait un risque important de saignement et que celui-ci pouvait, chez les patients à haut risque hémorragique, être notablement réduit en abrégeant la durée du traitement par inhibiteur de P2Y12, à 6 mois voire à 3 mois, sans que cela se traduise par une augmentation claire du risque d’événement ischémique. Enfin, plus récemment, la doctrine même du maintien de l’aspirine a été battue en brèche et plusieurs essais randomisés ont suggéré qu’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12 (notamment par ticagrélor ou clopidogrel), avec arrêt de l’aspirine, pourrait donner les meilleurs résultats en maintenant l’efficacité anti-ischémique, mais en réduisant significativement (à peu près de moitié) le risque de saignement. Dans ces essais, l’aspirine était interrompue dans un délai qui variait, selon les essais, entre 1 et 6 mois après l’angioplastie coronaire.
Cela a suscité la question de savoir si l’aspirine était même nécessaire et si le traitement antiplaquettaire ne pourrait pas être radicalement simplifié en étant réduit à une monothérapie précoce par inhibiteur de P2Y12. La réponse à cette question vient d’être apportée par deux essais randomisés présentés lors du congrès de la Société européenne de cardiologie à Madrid.
Le premier est l’essai NEO-MINDSET [1], réalisé en ouvert au Brésil, qui a comparé une stratégie de monothérapie par ticagrélor ou prasugrel avec arrêt précoce de l’aspirine à J4 de l’hospitalisation à une stratégie conventionnelle de bithérapie pendant 12 mois chez 3 410 patients ayant eu un syndrome coronaire aigu. Le schéma de l’étude était d’obtenir une non-infériorité sur le risque ischémique en espérant une réduction nette du risque hémorragique en faveur de la stratégie expérimentale. Les résultats sont clairs et montrent un risque d’événement ischémique de 7,0 % dans le groupe expérimental et de 5,5 % dans le groupe conventionnel, sans que la non-infériorité espérée de la stratégie expérimentale ait pu être établie, même s’il y a eu, comme attendu, une réduction du risque hémorragique (2,0 % contre 4,9 % d’hémorragies majeures ou cliniquement pertinentes non majeures dans les groupes expérimental et conventionnel, respectivement). Il est à noter que l’excès d’événements ischémiques est survenu essentiellement au début de l’essai dans le bras où l’aspirine a été arrêtée précocément.
Le second est l’essai TARGET-FIRST [2], essai européen également réalisé en ouvert et s’intéressant à une population de patients survivants à un infarctus du myocarde revascularisés, ayant été traités pendant 1 mois par bithérapie et chez lesquels le tirage au sort comparait l’arrêt de l’aspirine à 1 mois à sa poursuite pendant 11 mois chez 1 942 patients. Dans cet essai, l’inhibiteur de P2Y12 était le plus souvent le ticagrélor (environ 75 % des cas, mois souvent le prasugrel dans environ 20% des cas, et rarement le clopidogrel dans environ 5 % des cas). Le critère de jugement principal était le composite du risque de décès, infarctus du myocarde, thrombose de stent, accident vasculaire cérébral ou d’hémorragie majeure (BARC 3 ou 5). Dans cet essai, qui a inclus une population à plus faible risque (puisqu’il fallait que les sujets soient indemnes d’événement ischémique ou hémorragique à 1 mois post-infarctus), la non-infériorité de la monothérapie sur le critère primaire a été avérée avec un taux d’événements presque identique dans les 2 groupes, mais avec une réduction nette du risque de saignement (2,6 contre 5,9 %, p = 0,002 pour la supériorité).
La conclusion de ces 2 essais semble claire : on peut arrêter l’aspirine après revascularisation par angioplastie pour infarctus et ne garder qu’une monothérapie par inhibiteur de P2Y12, mais il vaut mieux attendre 1 mois, et un arrêt plus précoce expose à un surrisque d’événement thrombotique.
Le rôle de l’aspirine a également été exploré chez les patients traités par angioplastie coronaire mais ayant une indication impérative à un traitement anticoagulant oral à long terme ; il est déjà bien établi que la durée de la bithérapie antiplaquettaire doit être raccourcie le plus possible dans ce groupe de patients à haut risque hémorragique, idéalement à 1 mois, puis qu’une monothérapie antiplaquettaire doit être maintenue entre 6 et 12 mois. La question qui se posait était de savoir s’il était utile de maintenir à long terme un traitement par aspirine en plus du traitement anticoagulant. Certes, cette stratégie est vraisemblablement associée à un risque hémorragique, mais la conjugaison du risque thrombotique lié à la fibrillation atriale et du risque lié à la maladie athéromateuse expose ce groupe de patients à un très haut risque thrombotique. Plusieurs essais randomisés de petite taille ont exploré cette question et suggéré que l’aspirine associée au traitement anticoagulant n’améliore pas le pronostic mais augmente le risque hémorragique ; or ces essais étaient tous en ouvert, tous de petite taille, tous réalisés en Asie (où la réponse aux traitements antiplaquettaires peut être différente de celle des populations européennes), et surtout ils avaient tous inclus des populations à faible risque. L’essai AQUATIC, également présenté lors du congrès de la Société européenne de cardiologie, a apporté une réponse claire à la question [3]. Dans cet essai, 872 patients à haut risque, ayant tous eu un syndrome coronaire aigu et une angioplastie coronaire avec stent et ayant une indication formelle au traitement anticoagulant oral chronique, ont été inclus dans un essai en double aveugle comparant aspirine (100 mg/j) et placebo. Le critère de jugement principal était la combinaison de la mortalité cardiovasculaire, de l’infarctus du myocarde, de l’accident vasculaire cérébral, des embolies systémiques, des revascularisations coronaires et de l’ischémie critique des membres inférieurs.
L’essai a été interrompu prématurement après un suivi moyen de 2,2 ans par le comité de surveillance indépendant en raison d’une surmortalité dans le bras aspirine (13,4 contre 8,4 %, p = 0,01) et il a été constaté l’infériorité du bras aspirine sur le critère principal (16,9 contre 12,1 %, p = 0,02), avec un excès d’hémorragies majeures (10,2 contre 3,4 %). Ces résultats obtenus dans un essai en double aveugle et dans une population à haut risque démontrent qu’il faut désormais ne plus associer l’aspirine au traitement anticoagulant à long terme, au-delà des premières semaines de traitement post-stenting dans cette population. Ces résultats sont d’ailleurs corroborés par une méta-analyse de l’ensemble des essais randomisés publiée il y a quelques jours [4].