Actualités en immunologie et immunothérapie pratiques

Le concept de maladie associée aux IgG4 (MAG4) regroupe plusieurs entités nosologiques connues depuis longtemps. Il s’agit d’une pathologie pseudo-tumorale, correspondant à une infiltration et une prolifération lymphoplasmocytaires polyclonales de type IgG4 évoluant vers une fibrose séquellaire. 

Quand évoquer une MAG4 ?

Elle concerne souvent l’homme d’environ 60 ans, et atteint plus d’un organe dans 81 % des cas et plus de 3 organes dans 36 % des cas. Les manifestations cliniques les plus évocatrices sont, par ordre de fréquence décroissante, des polyadénopathies, une pancréatite œdémateuse typiquement “en saucisse”, un syndrome de Mikulicz, une atteinte rénale principalement de type néphrite interstitielle, une fibrose rétropéritonéale et une cholangite sclérosante auto-immune. La figure 1 rappelle les différentes circonstances qui doivent faire évoquer le diagnostic.

Comment confirmer le diagnostic ?

Il doit constituer un diagnostic d’élimination. 
Biologiquement, il existe typiquement une hypergammaglobulinémie avec dosage pondéral des IgG4 > 1,35 g/l, mais ce dernier peut être normal dans 10 à 20 % des cas et possède une valeur prédictive positive faible, de 34 %. 
Les critères de diagnostic histologique diffèrent selon les spécialistes (figures 2 et 3), et il faut retenir notamment la présence d’un infiltrat lymphoplasmocytaire de densité variable, avec un ratio IgG4/IgG > 40 %. Une fibrose storiforme et une phlébite oblitérante confortent le diagnostic. L’histologie permet d’éliminer les diagnostics différentiels à évoquer devant les “drapeaux rouges” suivants : nécrose, vascularite, granulomatose, prédominance de PNN ou histiocytes, monoclonalité (1).

Quel est le traitement ?

Le traitement est suspensif, avec, en première intention, la corticothérapie. Une corticorésistance doit impérativement remettre le diagnostic en cause. Plusieurs essais ayant pour objectif une épargne cortisonique sont en cours. À ce jour, il paraît justifié d’entreprendre un traitement par rituximab selon un schéma J1 + J15 puis de le poursuivre en entretien. Les essais menés avec le rituximab et l’abatacept semblent en faveur d’un mécanisme physiopathologique lié finalement sur une stimulation polyclonale B par les lymphocytes T. 

Selon les données actuelles de la littérature, un sur-risque d’évolution vers le lymphome ne paraît pas présent, en revanche, une sur-représentation des néoplasies solides semblerait se manifester.

Au final, la MAG4 est une affection originale qui demeure partiellement mystérieuse.