Actualités en immunologie et immunothérapie pratiques

Dans l’intolérance au gluten, on distingue la maladie cœliaque (CD) et les PWAG (People Without Celiac Disease Avoiding Gluten). Paradoxalement, beaucoup de CD ne sont pas diagnostiquées alors que de nombreux patients suivent un régime sans gluten sans véritable CD (1). 

La maladie cœliaque

La CD est une entéropathie auto-immune touchant l’intestin grêle, conduisant à une atrophie villositaire et à un infiltrat lymphocytaire intraépithélial en réponse à un antigène alimentaire : le gluten. La physiopathologie passe par une réponse adaptative et innée médiée par l’IL-15. Il existe un terrain génétique fort (HLA DQ2/DQ8) et la rupture de tolérance alimentaire pourrait être favorisée par une infection virale (réovirus).
Depuis plusieurs années, on observe un changement de profil de la maladie (2). La forme classique, associant diarrhées, douleurs abdominales et malabsorption ne concerne que 20 % des malades. L’incidence est estimée entre 0,5 et 2 %, mais elle est probablement sous-estimée en raison d’une présentation clinique variable, le plus souvent paucisymptomatique dans 80 % des cas (aphtes récidivants, polyarthralgies, troubles fonctionnels intestinaux, anémie, hypertransaminasémie, etc.) [figure]. 
En cas de suspicion diagnostique, il faut effectuer un dosage des anticorps anti-transglutaminase IgA, qui sera suivi, en cas de positivité, d’une fibroscopie avec biopsies duodénales systématiques. Le typage HLA n’est plus recommandé, mais reste utile pour les diagnostics d’exclusion. 

Le traitement repose actuellement sur le régime d’exclusion du gluten à vie. Des études sont menées sur une potentielle vaccination et/ou un anticorps anti-IL-15.
L’éviction du blé, de l’orge et du seigle permet de prévenir les complications osseuses, auto-immunes et malignes. En cas de persistance d’anomalies au contrôle endoscopique à 2 ans, il faut vérifier l’observance au régime (normalisation des IgA), rechercher un diagnostic différentiel (typage HLA, infection [lambliase], entéropathie auto-immune, traitement [olmésartan]) ou un lymphome.

Les PWAG

Les PWAG sont des patients qui rapportent des symptômes digestifs et extradigestifs (migraine, asthénie, dépression, etc.) et chez lesquels le diagnostic de CD est éliminé, mais qui semblent connaître une amélioration par l’éviction du gluten et une aggravation par sa réintroduction. En pratique, les patients s’autodiagnostiquent avant d’éventuelles explorations, ce qui rend le diagnostic difficile. La pathogénie est mal connue (rôle du microbiote ?). Les symptômes peuvent être liés au gluten et/ou aux FODMAPS (Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides And Polyols)  et/ou aux ATI (Amylase-Trypsine Inhibitors).

Le gluten est actuellement mis en cause dans de nombreuses pathologies (autisme, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgies, etc.), mais aucune donnée de la littérature ne permet de le confirmer. 

En conclusion, si les indications du régime sans gluten sont indispensables au cours de la maladie cœliaque, son indication reste plus discutable en cas d’hypersensibilité au gluten des PWAG définie par des troubles digestifs fonctionnels régressant avec l’exclusion du gluten sans entéropathie détectable.