CBNPC localement avancé résécable : rebattre les cartes des options thérapeutiques avec une chimio-immuno-radiothérapie néoadjuvante avant chirurgie ?

En situation de CBNPC localement avancé résécable, de stade IIIA, plusieurs stratégies thérapeutiques sont possibles : chirurgie suivie de chimiothérapie postopératoire, chimiothérapie néoadjuvante suivie de chirurgie, ou chimioradiothérapie concomitante ; plusieurs essais avaient montré, dans les années 2000, la faisabilité d’une stratégie de chimioradiothérapie néoadjuvante avant chirurgie, avec un taux de réponse tumorale et de downstaging ganglionnaire élevé, bien qu’aucune étude n’ait démontré un impact en termes de geste chirurgical ou de survie à long terme. Les résultats récents avec l’immunothérapie seule ou associée à la chimiothérapie en situation néoadjuvante engagent à revisiter l’intérêt de l’adjonction d’une radiothérapie dans ce contexte, compte tenu des interactions synergiques potentielles entre ces modalités thérapeutiques.

Cette étude de phase I n’a en fait inclus que 9 patients atteints de CBNPC de stade IIIA résécable avec une chimioradiothérapie par cisplatine et étoposide associée au pembrolizumab et à une irradiation à la dose totale de 45 Gy en 25 fractions. Les 8 patients “non progresseurs” ont été opérés et 4 d’entre eux ont reçu le pembrolizumab en consolidation. 

Le taux de réponse pathologique complète était de 50 %, et aucun patient opéré, après un suivi de 20 mois, n’avait présenté de rechute ; cependant, la stratégie proposée s’associait à une toxicité significative : l’étude rapporte 2 décès, l’un lié à une pneumocystose postopératoire, l’autre à un arrêt cardiaque pendant la phase néoadjuvante, et des effets indésirables sévères chez tous les patients. 

Ces données engagent à une sélection et un suivi rigoureux des patients pour ces nouvelles stratégies multimodales intégrant l’immunothérapie dans un programme complexe médicochirurgical.