L’art-dministration. De l’art !
La médecine repose en grande partie sur les données de la science. C’est d’ailleurs ces progrès scientifiques qui ont le plus souvent fait les grandes heures des découvertes médicales à l’origine d’une modification profonde des soins qui sont prodigués aux patients. La complexité scientifique et la nécessité de transparence sur les choix émis pour la société (et probablement les restrictions financières également) ont conduit à intégrer l’administration dans les discussions sur la gestion médicale, notamment médicamenteuse dans notre société. La médecine ne saurait être uniquement scientifique, l’administration prenant une telle part que les organisateurs du congrès de l’ATS ont positionné un “mid-day symposium” dédié à la Food and Drug Administration (FDA) qui est venue présenter ses choix sur l’autorisation ou le refus d’approuver de nouveaux médicaments notamment. Il peut être étonnant de voir une instance régulatrice venir à un congrès scientifique. Cependant, c’est une excellente initiative, qui est nécessaire à la fois pour les patients et les médecins. C’est probablement l’histoire récente du géfapixant, antagoniste du récepteur de P2X3 et véritable espoir dans la toux chronique réfractaire, qui est à l’origine de cette session de mi-journée dédiée à la FDA. Profiter de cette pause sur le temps du déjeuner pour se nourrir de données administratives est étrange mais finalement indispensable compte tenu de l’évolution toujours plus drastique des processus administratifs de régulation des médicaments.
Retour en arrière. En 2020 sont présentées à l’ERS les études de phase III COUGH 1 et COUGH 2 qui ont pour but de démontrer l’efficacité du géfapixant, un antagoniste de P2X3, dans le traitement de la toux chronique réfractaire. Une nouvelle molécule d’une nouvelle classe qui agit sur les récepteurs de la toux pour une “nouvelle” pathologie non seulement très handicapante pour les patients mais également vrai casse-tête pour les médecins qui n’ont à leur disposition que très peu de solutions thérapeutiques. Et que dit cette étude ? Le géfapixant réduit de 18 % la fréquence de la toux comparativement au placebo chez des patients souffrant de toux chronique réfractaire. Ces résultats sont vus comme un espoir à la fois pour les patients, bien entendu, mais aussi pour les médecins, qui entrevoient une thérapeutique pour cette pathologie fréquente mais orpheline de traitement. Presque 4 ans plus tard, l’heure n’est plus tellement aux réjouissances. La FDA a refusé, lors d’une réunion du 17 novembre 2023, l’enregistrement de ce traitement comme médicament aux États-Unis. L’incompréhension est donc totale puisqu’en septembre 2023 l’Agence européenne du médicament (EMA) autorisait le géfapixant en Europe. Durant cette session, un agent de la FDA est venu expliquer ce choix de ne pas autoriser le géfapixant aux États-Unis. Tout d’abord l’absence de validation clinique de l’enregistreur de toux a été pointée du doigt. Un travail de validation a donc été effectué puis les analyses ont été refaites avec cette nouvelle validation. L’étude COUGH 1 est toujours positive, mais l’étude COUGH 2 est statistiquement négative avec un p à 0,057. Il a été expliqué que le géfapixant par rapport au placebo évitait 1 à 2 toux par heure… Pourtant pas si mal sur 24 h ! Dans l’étude COUGH-1, la proportion de patients ayant une amélioration cliniquement significative des questionnaires de qualité de vie était plus importante avec le géfapixant qu’avec le placebo, mais ce n’est pas le cas dans l’étude COUGH 2. Il a également été souligné que l’effet placebo était très important dans ces études. Cette remarque est étrange, car ce n’est pas l’effet placebo qui est évalué dans les études sur la toux chronique réfractaire. Afin de décider de l’enregistrement du géfapixant, la commission a procédé à un vote. Le résultat : 12 voix contre et 1 voix pour l’autorisation de ce médicament aux États-Unis. Résultat sans appel, le traitement ne verra pas le jour outre-Atlantique. Douche froide pour les patients. Le diable est dans les détails. La question posée à la commission de la FDA était : “Est-ce que les données démontrent que le géfapixant a un bénéfice cliniquement significatif chez les patients adultes avec toux chronique, compte tenu d’une faible réduction de la fréquence de la toux et des données de qualité de vie ?” On pourra regretter la question quelque peu orientée. Les experts américains et britanniques dans le domaine de la toux chronique me confiaient leur déception. Leur déception de ne jamais avoir cette option thérapeutique pour une pathologie très handicapante. La déception d’avoir vu un agent de la FDA “dépassionné”, selon leur terme, qui a lu un texte préécrit en faisant défiler les diapositives. Leur déception également que les présentations aient dépassé le temps préétabli et que la session des questions qui était prévue n’ait pas eu lieu. Un New-Yorkais me confiait qu’il aurait aimé échanger avec les agents de la FDA pour mieux comprendre. Je tairai ici les mots difficiles à retranscrire d’un Irlandais qui voit disparaître l’espoir d’une utilisation de ce médicament en Irlande et au Royaume-Uni, ces pays suivant généralement l’avis de la FDA. Cependant, on peut se réjouir de la démarche. Les échanges entre les services administratifs, les patients et les médecins sont indispensables si on veut éviter la frustration. À quand une session avec la HAS et l’ANSM au CPLF ? Ce serait une avancée majeure à n’en pas douter. Nous attendons la décision des instances régulatrices à l’échelle nationale pour ce médicament. Armand Trousseau disait : “ Faisons un peu moins de science et ayons un peu plus d’art”. Peut-être voulait-il dire d’art-dministration !
