Cas clinique

Algies pelviennes : hypophyse coupable !

Mis en ligne le 27/07/2018

Mis à jour le 03/09/2018

Auteurs : Jean-Marc Kuhn

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Mademoiselle K. est âgée de 16 ans. Elle n'a pas d'antécédent pathologique particulier et ne suit aucun traitement. Son dévelop­pement pubertaire est normal. Les premières règles sont apparues à l'âge de 13 ans et ont été suivies de cycles de 30 à 40 jours. Elle consulte en urgence pour un syndrome algique abdominal aigu. Les violentes douleurs abdominales ne s'accompagnent pas de nausées ou de vomissements. La température corporelle est de 36,8 °C. L'examen de l'abdomen ne retrouve pas de défense. Le poids est stable à 65 kg pour une taille de 1 m 73 (indice de masse corporelle [IMC] = 21,7 kg/m2).

L'échographie pelvienne permet d'identifier la présence de 2 volumineux ovaires, sièges de multiples images kystiques, évocatrices d'un contexte d'hyper­stimulation ovarienne. Toute hypothèse de grossesse étant rapidement exclue et Mlle K. ne suivant aucun traitement susceptible d'expliquer l'hyperstimulation ovarienne, les investigations s'orientent vers l'hypophyse. La patiente ne se plaint pas de céphalées. Il n'y a pas d'anomalie cliniquement décelable du champ visuel. Aucune galactorrhée n'est mise en évidence . L'imagerie hypophysaire objective la présence d'un volumineux adénome, en partie nécrotique, avec prolon­gement suprasellaire qui s'étend jusqu'au chiasma (figures 1A et 1B). Le champ visuel réalisé au Goldmann est normal. Les taux plasmatiques de FSH (Follicle Stimulating Hormone) et de LH (Luteinizing Hormone) sont respec­tivement de 12 et moins de 0,5 U/l. Le taux de choriogonadotropine humaine (hCG) est inférieur à 5 U/l. Celui de la sous-unité alpha (SUα) des hormones glycoprotéiques atteint 3,8 ng/ml (N : 0,1-0,6). L'administration de gonadolibérine (GnRH) à la dose de 100 μg par voie intraveineuse (i.v.) n'est suivie d'aucune modification des taux de LH, FSH ou SUα. L'estradiolémie spontanée de base atteint 900 pg/ml (N < 100), tandis que le taux plasmatique des androgènes s'inscrit dans la norme.

Les résultats de l'évaluation du reste de la fonction antéhypophysaire s'avèrent quasiment tous normaux : adrénocorticotrophine (ACTH) = 25 pg/ml, cortisol plasmatique = 585 nmol/l atteignant 973 nmol/l après stimulation par β1-24 corticotrophine (N > 600). L'hormone de croissance (GH) en deçà de 1 ng/ml s'élève à 22 après stimulation par la somatolibérine (GHRH) [N > 10], l'IGF-1 (Insulin-like Growth Factor-1) est évalué à 560 ng/ml (N : 80-590 pour la tranche d'âge correspondante). La thyréostimuline (TSH) mesurée à 1,2 U/l s'élève à 5,6 après stimulation par l'hormone thyréotrope (TRH), et la thyroxine (T4) libre atteint 17 pmol/l (N : 10-23). La seule anomalie de ce bilan hormonal complémentaire est une augmentation modérée de la prolactinémie à 80 ng/ml (N < 20), non modifiée par l'injection i.v. de TRH.

L'intervention neurochirurgicale par voie trans­sphénoïdale permet l'ablation, en apparence complète, de l'adénome (figure 1C). L'immunohistochimie de la pièce opératoire vient confirmer la positivité pour la FSH et la SUα. En postopératoire, l'évaluation hormonale ­n'objective ni diabète insipide ni déficit antéhypo­physaire. L'intervention est suivie d'un rétablissement de cycles réguliers et ovulatoires. Les marqueurs biologiques de surveillance (FSH et SUα) se normalisent (figure 2). Une surveillance régulière des paramètres cliniques, biologiques et radiologiques est alors mise en place.

À l'âge de 21 ans est observée chez la patiente une récidive du syndrome d'hyperstimulation ovarienne. L'examen par IRM de la région hypophysaire va confirmer la présence d'un reliquat adénomateux extrait par un nouvel abord neurochirurgical par voie trans­sphénoïdale. Quelques mois plus tard, Mlle K. attend un enfant, sa grossesse, spontanée, sera menée à terme sans problème. Au bilan de ses 25 ans, on constate une réascension du taux de FSH, et l'IRM met en évidence la présence d'un reliquat adénomateux localisé au contact du sinus caverneux gauche (figure 1D). La petite taille de ce reliquat et sa distance avec le chiasma optique permettent la réalisation d'un traitement par ”Gamma Knife” pour éviter toute récidive ultérieure. Deux années plus tard, Mlle K. sera spontanément enceinte de son deuxième enfant (figure 2).

L'histoire clinique de Mlle K. est atypique en plusieurs points :

  • elle survient chez une très jeune femme ;
  • il n'y a pas d'altération du reste de la fonction hypophysaire ;
  • elle se manifeste par les conséquences de la production excessive d'une gonadotrophine biologiquement très active.

Dans les séries publiées, la prédominance masculine est nette. Les adénomes gonadotropes sont, en effet, observés 2 fois sur 3 chez l'homme. Par ailleurs, dans le tiers restant de cas féminins, ce diagnostic est posé majori­tairement chez la femme ménopausée (1). Les manifestations cliniques les plus fréquemment révélatrices sont alors liées au volume tumoral (céphalées, altération du champ visuel) et au déficit antéhypophysaire consécutif à la destruction du parenchyme pituitaire sain par la tumeur. Dans ce cadre, une insuffisance hypophysaire est identifiée dans plus de trois quarts des cas.

Les adénomes hypophysaires gonadotropes, qui représentent 40 % des adénomes hypophysaires, sont très majoritairement non fonctionnels (2). Une activité sécrétoire de l'adénome est néanmoins mise en évidence dans un peu plus d'un tiers des cas. Cela se traduit par une élévation des taux de SUα, de FSH, ou plus exceptionnellement de LH. Lorsqu'elle existe, la sécrétion hormonale de la tumeur apparaît 3 fois sur 4 stimulable par la GnRH et/ou la TRH, tests dont il faut désormais éviter l'usage en raison du risque d'induction d'une brutale apoplexie hypophysaire (3). Chez Mlle K., ces tests, qui ont été heureusement parfaitement tolérés, n'ont entraîné aucune modification des taux de LH, FSH ou SUα.

Chez la femme en période d'activité génitale, les adénomes gonadotropes hypophysaires fonctionnels peuvent se révéler par des symptômes variés : troubles du cycle, infertilité, galactorrhée, douleurs abdominales plus ou moins intenses. Ces dernières sont la conséquence d'une irritation péritonéale (4, 5). Les situations d'hyper­stimulation ovarienne, similaires à celle observée chez Mlle K., ont été décrites mais sont beaucoup plus rares (4, 5).

A contrario des caractères inhabituels précédents, un certain nombre d'éléments cliniques et biologiques sont concordants avec le tableau de présentation des cas d'adénomes gonadotropes sécréteurs rapportés dans la littérature. Comme cela est le cas pour Mlle K., la majorité est diagnostiquée au stade de macroadénome avec prolongement suprasellaire (6). Par ailleurs, l'hyperestradiolémie est, dans ce contexte, le signe biologique prédominant et le plus constant (4, 7). Elle est la conséquence de la réponse ovarienne à la stimulation par des isoformes basiques de la FSH d'origine adénomateuse. Ces isoformes possèdent une activité biologique élevée (8). L'hyperestradiolémie stimule la sécrétion de prolactine, expliquant l'élévation de son taux plasmatique, et freine la sécrétion physiologique de LH. Les cellules de l'adénome, sources de FSH et de SUα, apparaissent quant à elles peu sensibles au rétrocontrôle négatif exercé par l'estradiol (6, 7).

Le jeune âge lors de la survenue de cet adénome hypophysaire devait légitimement faire poser la question d'une possible prédisposition génétique. Le gène MEN1 arrive en tête de liste parmi les candidats potentiels identifiés. Bien que les adénomes hypophysaires s'inscrivant dans ce cadre soient très majoritairement des prolactinomes ou des adénomes somatotropes, quelques cas d'adénome gonadotrope sécrétant ont pu être rattachés à une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) [7, 9]. La négativité de la recherche de mutation du gène NEM1 chez Mlle K. a été une très bonne nouvelle, à la fois pour la patiente et pour sa descendance.

La thérapeutique a suivi les modalités habituel­le­ment proposées dans ce type de situation, le traitement de base demeurant la neurochirurgie. Ces adénomes ayant tendance à récidiver, ce qui s'est confirmé chez la patiente, il était nécessaire d'adjoindre un complément radiothérapique à la double intervention neurochirurgicale (10). Ce traitement a permis d'apporter une solution satisfaisante au problème de Mlle K., d'autant qu'il n'existe pas de traitement médical spécifique en dehors de celui de la compensation d'éventuels déficits hypophysaires.■


FIGURES

Références

1. Daneshdoost L, Gennarelli TA, Bashey HM et al. Recognition of gonadotroph adenomas in women. N Engl J Med 1991;324:589-94.

2. Yamada S, Ohyama K, Taguchi M et al. A study of the correlation between morphological findings and biological activities in clinically nonfunctioning pituitary adenomas. Neurosurgery 2007;61:580-4.

3. Chanson P, Lepeintre JF, Ducreux D. Management of pituitary apoplexy. Expert Opin Pharmacother 2004;5:1287-98.

4. Christin-Maitre S, Rongières-Bertrand C, Kottler ML et al. A spontaneous and severe hyperstimulation of the ovaries revealing a gonadotroph adenoma. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:3450-3.

5. Djerassi A, Coutifaris C, West VA et al. Gonadotroph adenoma in a premenopausal woman secreting follicle-stimulating hormone and causing ovarian hyperstimulation. J Clin Endocrinol Metab 1995;80:591-4.

6. Davis JR, McNeilly JR, Norris AJ et al. Fetal gonadotrope cell origin of FSH-secreting pituitary adenoma - insight into human pituitary tumour pathogenesis. Clin Endocrinol 2006;65:648-54.

7. Benito M, Asa SL, Livolsi VA, West VA, Snyder PJ. Gonadotroph tumor associated with multiple endocrine neoplasia type 1. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:570-4.

8. Pigny P, Henric B, Lahlou N et al. A gonadotroph adenoma with a high proportion of basic FSH isohormones by chromatofocusing. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2407-8.

9. Sztal-Mazer S, Topliss DJ, Simpson RW et al. Gonadotroph adenoma in multiple endocrine neoplasia type 1. Endocr Pract 2008;14:592-4.

10. Natli G, Capatina C, Grossman A, Karavitaki N. Clinical review: Functioning gonadotroph adenomas. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:4423-33.

Liens d'interêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Dr Jean-Marc KUHN

Médecin
Endocrinologie et métabolismes
CHU, Rouen
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Endocrinologie