Dossier

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs chez les patients diabétiques

Mis en ligne le 11/03/2018

Mis à jour le 18/03/2018

Auteurs : Kamel Mohammedi, Laure Alexandre, Laurence Blanco-Baillet, Vincent Rigalleau

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  • L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une complication redoutable fréquemment observée chez les patients diabétiques. Elle augmente le risque d'amputation des membres inférieurs et de maladie cardiovasculaire, et réduit l'espérance de vie.
  • Le dépistage repose sur un interrogatoire et un examen clinique rigoureux pour ne pas méconnaître les formes paucisymptomatiques, particulièrement en présence de neuropathie diabétique associée. L'index de pression systolique doit être réalisé en première intention en cas de signes cliniques évocateurs d'AOMI.
  • La prise en charge de l'AOMI nécessite une équipe expérimentée et pluridisciplinaire. Le contrôle du diabète et de l'hypertension artérielle, les statines et les antiagrégants plaquettaires représentent la base du traitement de l'AOMI.
  • La revascularisation endovasculaire ou chirurgicale doit être discutée selon la localisation distale ou proximale des lésions, les comorbidités, ou l'expérience du chirurgien.
  • Le sevrage tabagique, l'activité physique, et la réadaptation à la marche sont des mesures indispensables dans la prise en charge de l'AOMI.

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une obstruction partielle ou complète d'une ou de plusieurs artères des membres inférieurs (MI). C'est le vétérinaire français Bouley qui a rapporté pour la première fois, en 1831, une boiterie consécutive à une occlusion de l'artère fémorale du membre postérieur chez un cheval. Cette affection a été ensuite décrite chez l'homme par Brodie en 1846, mais c'est surtout Charcot qui a bien caractérisé et défini cette pathologie comme “claudication intermittente“ en 1858. Les travaux ultérieurs ont montré que la claudication intermittente était liée à une ischémie au niveau du muscle, induite par la marche, et considérée comme une “angine d'effort de la jambe“. Dès les années 1950, plusieurs études ont montré qu'au-delà de l'atteinte vasculaire périphérique, l'AOMI était également associée à un risque élevé d'amputation de MI, de maladie cardiovasculaire (MCV), et de mortalité. De nos jours, l'AOMI est un problème majeur de santé publique et sa prévalence augmente de façon endémique ces dernières décennies, à cause de l'explosion de la démographie mondiale, du vieillissement de la population, et de l'augmentation de l'incidence du tabagisme, de l'hypertension artérielle, et du diabète de type 2 (1). Cet article présente les principaux aspects épidémiologiques, physiopathologiques, cliniques, et thérapeutiques de l'AOMI chez les patients diabétiques.

Données épidémiologiques

L'AOMI touche plus de 200 millions de patients à travers le monde dont 40 millions en Europe (1). Elle est 2 à 4 fois plus fréquente chez les diabétiques que chez les non-diabétiques (2). Peu d'études ont rapporté l'incidence de l'AOMI chez les patients diabétiques et leurs estimations sont variables : 1,24 cas pour 100 patients-années dans l'étude ADVANCE et 3,7 cas pour 100 patients-années dans une cohorte australienne (3, 4). La prévalence d'AOMI varie d'une étude à l'autre en fonction de sa définition et des caractéristiques de la population étudiée. La prévalence de l'AOMI, définie par la présence d'une ulcération ou d'une amputation d'origine vasculaire ou d'antécédents de revascularisation, était estimée à 4,6 % dans l'étude ADVANCE (4). Elle peut être plus importante, dépassant les 20 %, si l'AOMI est définie sur la base de l'index de pression systolique (IPS) [5]. Elle augmente au fur et à mesure de l'ancienneté du diabète : dans l'étude UKPDS, elle est passée de 1,2 % au moment du diagnostic du diabète à 12,5 % après 18 ans d'évolution (6). Le pronostic de l'AOMI est plus sévère chez les patients diabétiques que chez les non-diabétiques, avec un risque élevé d'amputation des MI, de MCV, et de mortalité (5, 7, 8). Les principaux facteurs de risque d'AOMI sont comparables aux autres facteurs de risque cardiovasculaire traditionnels, notamment l'âge, le sexe, la pression artérielle systolique, les concentrations plasmatiques des lipoprotéines, et le tabagisme actif (4, 6, 9). Certaines études ont montré que l'albuminurie et la rétinopathie diabétique étaient également des marqueurs de risque indépendants d'AOMI chez les patients diabétiques (4, 9).

Mécanismes physiopathologiques

La claudication intermittente est liée à une réduction du flux sanguin, avec une baisse de l'afflux d'oxygène lors de l'effort physique, secondaire à une sténose ou à une occlusion d'une artère irriguant un muscle squelettique. Plusieurs mécanismes contribuent à cette ischémie aiguë, particulièrement la rigidité artérielle, les anomalies thrombotiques, l'inflammation de bas grade, les produits avancés de la glycation, et le stress oxydant. Des études ont suggéré le développement d'une réaction inflammatoire aiguë secondaire à l'ischémie lors de l'exercice chez des patients présentant une claudication intermittente avec l'augmentation des concentrations plasmatiques de plusieurs médiateurs (thromboxane, interleukine 8, molécule soluble d'adhésion 1, ou facteur de von Willebrand) et la libération d'agents vasoconstricteurs tels que l'endothéline 1 (10). Les cellules endothéliales, par leur localisation stratégique entre le sang et les tissus, jouent un rôle majeur dans l'homéostasie vasculaire. Elles sécrètent plusieurs facteurs paracrines au niveau de la paroi et la lumière vasculaires. La dysfonction endothéliale, induite entre autres par les facteurs de risque cardiovasculaire, est responsable de troubles hémodynamiques et d'autres anomalies structurelles et fonctionnelles vasculaires, altérant la réactivité et la relaxation des vaisseaux, favorisant ainsi l'athérosclérose (11). Il est clairement établi que l'AOMI est une manifestation commune de l'athérosclérose des gros vaisseaux, mais des études récentes suggèrent également une participation de la dysfonction microvasculaire dans sa pathogénie (12).

Dépistage et diagnostic

Le dépistage d'AOMI chez les patients diabétiques repose sur un interrogatoire minutieux et un examen clinique rigoureux (13). Aucun examen complémentaire n'est justifié chez les patients asymptomatiques. Une évaluation de la neuropathie diabétique est également indispensable, car elle peut masquer des formes d'AOMI paucisymptomatiques. La neuropathie diabétique distale est également impliquée dans la médiacalcose (14), qui est une anomalie spécifique du diabète, caractérisée par une calcification de la média responsable d'artères incompressibles. La présentation clinique de l'AOMI est évaluée selon la classification de Leriche et Fontaine ou celle de Rutherford. La claudication intermittente et les douleurs de décubitus sont des signes importants à rechercher, mais ils peuvent être absents ou difficiles à distinguer parmi les autres causes, notamment neuropathiques. Toute détérioration de la qualité et de la vitesse de la marche doit être prise en considération, ainsi que la fatigue, les douleurs, les crampes, l'inconfort, ou les brûlures au niveau des fesses, des cuisses, des mollets ou des pieds. Ces signes cliniques sont particulièrement évocateurs d'AOMI quand ils sont déclenchés par l'exercice physique ou une marche en montée, et rapidement soulagés par le repos. L'aspect général de la peau, l'état de la pilosité, et la température des MI doivent être soigneusement évalués. La palpation des pouls périphériques (pédieux, tibial postérieur, poplité et fémoral) est un examen simple et non onéreux qui doit être réalisé systématiquement chez tous les patients diabétiques. Néanmoins, il manque de reproductibilité, et ses conclusions dépendent des variations anatomiques des MI, de l'expérience des médecins, et des conditions de l'examen clinique. L'examen des pouls a une faible performance dans le diagnostic de l'AOMI, particulièrement celui du pouls pédieux, pouls qui peut être absent physio­logiquement en l'absence d'anomalie vasculaire (15). En revanche, l'absence simultanée des pouls pédieux et tibial postérieur lors d'un examen minutieux, réalisé dans des conditions satisfaisantes, améliore la reproductibilité et la performance de cet examen dans le diagnostic d'AOMI (16). Enfin, nous avons rapporté récemment que l'absence de pouls périphériques était associée, de façon dose-réponse, à une augmentation du risque d'événements micro- et macrovasculaires, de déclin cognitif et de mortalité (17).

L'IPS est l'examen à réaliser en première intention chez les patients présentant des signes cliniques d'AOMI. Un IPS est considéré comme normal entre 1,0 et 1,4 ; douteux entre 0,9 et 1,0 ; et clairement pathologique au-dessous de 0,9. Un IPS > 1,4 est également anormal, reflétant des artères rigides et calcifiées. La performance de l'IPS < 0,9 n'est cependant pas parfaite dans le dépistage de l'AOMI chez les patients diabétiques, avec une sensibilité variant entre 29 et 95 % et une spécificité entre 58 et 97 % (18). L'intégration de l'IPS > 1,3 dans le dépistage de l'AOMI n'améliore pas la performance diagnostique. Cette performance imparfaite est particulièrement observée en cas de neuropathie périphérique ou de médiacalcose. L'index brachial à l'orteil est plus performant en cas de médiacalcose ou d'artères incompressibles (seuil pathologique < 0,70). La pression systolique d'orteil et la pression trans­cutanée (TcPO2) du dos du pied sont indiquées dans le diagnostic d'ischémie critique des membres inférieurs (voir infra) ou pour estimer les chances de cicatrisation après une amputation de MI. L'étude hémodynamique apporte des informations complémentaires. Une onde triphasique reflète un bon état hémodynamique et donc l'absence d'AOMI. La présence d'une onde mono- ou biphasique est en faveur d'une AOMI, mais la valeur prédictive positive de cet examen n'est pas optimale, particulièrement en présence de neuropathie (18). L'écho-doppler artériel des membres inférieurs est le premier examen d'imagerie permettant de confirmer le diagnostic d'AOMI, il doit être réalisé dans le cadre d'un projet thérapeutique chez des patients symptomatiques. Cet examen simple, non invasif et peu coûteux permet une étude anatomique et hémodynamique des lésions sans être affecté par les calcifications artérielles. En revanche, l'écho-doppler est très opérateur-dépendant. L'angioscanner, l'angio-IRM, et l'angiographie numérique sont des examens invasifs qui permettent un diagnostic topographique précis ; ils sont souvent réalisés dans le cadre d'un bilan préopératoire. Sur le plan topographique, on peut distinguer classiquement l'atteinte proximale (depuis l'artère iliaque commune jusqu'à la fémorale superficielle) de l'atteinte distale (depuis l'artère poplitée jusqu'à la pédieuse). Cette dernière localisation est particulièrement observée chez les patients diabétiques.

Cas particulier de l'ischémie critique chronique

On estime que 50 à 70 % des patients souffrant d'ischémie critique chronique (ICC) sont diabétiques, en particulier ceux présentant un pied diabétique neuro-ischémique. Le diagnostic d'ICC est évoqué devant la présence de douleurs de décubitus chronique (> 2 semaines), typiquement au niveau de l'avant-pied, avec ou sans troubles trophiques. Le diagnostic d'ICC doit être discuté, même en l'absence de douleurs si le diabète est compliqué de neuropathie. Il est confirmé par un IPS < 0,4, une pression de la cheville < 50 mmHg, une pression d'orteil < 30 mmHg, ou une TcPO2 < 30 mmHg. L'ischémie aiguë des MI doit être recherchée en urgence afin d'évaluer le pronostic du membre et de proposer une prise en charge médicochirurgicale appropriée (tableau I) [19]. La nécessité d'une amputation doit également être évaluée rapidement. La nouvelle classification WIFI (Wound, Ischemia, Foot Infection), actuellement recommandée, fournit un score fondé sur des stades de sévérité progressive (de 0 à 3) de l'ulcération, de l'ischémie et de l'infection (tableau II) [20]. Ainsi, un score W0-I0-FI0 est associé à un risque très faible d'amputation contrairement au score W3-I3-FI3, qui reflète un risque très élevé.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge de l'AOMI doit être pluridisciplinaire, impliquant diabétologue, chirurgien vasculaire, infectiologue, radiologue, médecin de réadaptation physique, addictologue, infirmière, podologue, orthoprothésiste, et kinésithérapeute. Un contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire est essentiel pour traiter l'AOMI et, surtout, pour améliorer le pronostic cardiovasculaire et global des patients.

Traitements du diabète

Un contrôle strict du diabète est indispensable et recommandé devant toute AOMI (21, 22). Lors de l'étude UKPDS, chaque baisse d'un point ( %) d'HbA1c était associée à une réduction de 43 % du risque d'AOMI (amputation ou mort secondaire à un événement vasculaire périphérique) (23). En revanche, cette étude n'a pas montré de réduction significative du risque d'AOMI chez les patients bénéficiant d'un équilibre strict du diabète lors du suivi épidémiologique (24). Lors de l'étude ADVANCE, l'incidence de l'AOMI était comparable dans les 2 bras du traitement du diabète (intensif versus standard) (4). De façon intéressante, les analyses post hoc de l'étude BARI-2D ont suggéré que le traitement insulinosensibilisateur (metformine ou thiazolidinedione), comparé au traitement insulinosécréteur (sulfamide, glinide ou insuline), était associé à une réduction de l'incidence d'AOMI (IPS ≤ 0,9, revascularisation des artères périphériques ou amputation) [25]. Par ailleurs, Marso et al. ont rapporté dans l'étude SUSTAIN-6 que le traitement par sémaglutide, analogue du GLP-1 à libération prolongée, était associé à 35 % de réduction du risque de revascularisation coronaire ou périphérique, mais le bénéfice net pour l'atteinte des MI n'a pas été rapporté (26). Enfin, l'étude CANVAS a montré qu'en comparaison au placebo, un traitement par canaglifozine, inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), était associé à 2 fois plus de risque d'amputation mineure ou majeure des MI (27). L'augmentation du risque d'amputation était davantage liée à l'atteinte vasculaire que neuropathique dans l'étude CANVAS. Mais le lien entre SGLT2 et amputation n'est pas clairement élucidé et, bien sûr, la question de l'effet de classe est posée. Ainsi, dans l'essai clinique EMPA-REG OUTCOME, l'incidence des amputations de MI était comparable dans les 2 bras (empaglifozine versus placebo) [28]. D'autres études observationnelles n'ont pas noté d'élévation du risque d'amputation des MI à la suite des traitements par iSGLT2. Les mécanismes physiopathologiques susceptibles d'expliquer le risque élevé d'amputation de MI lié à la canaglifozine dans l'étude CANVAS ne sont pas encore élucidés.

Traitements de l'hypertension artérielle

L'étude observationnelle de l'UKPDS a montré que chaque baisse de 10 mmHg de pression artérielle était associée à 16 % de réduction du risque d'AOMI (29). Les patients randomisés initialement dans le groupe “traitement antihypertenseur intensif“ avaient une réduction significative de 50 % du risque d'AOMI après 20 ans de suivi total (30). Les analyses post hoc de l'étude VADT ont également montré une réduction du risque d'amputation chez les participants présentant une faible pression artérielle systolique (< 140 versus ≥ 140 mmHg) [31]. L'intérêt de diminuer la pression artérielle pour réduire le risque cardiovasculaire chez les patients atteints d'AOMI ne fait aucun doute, mais la balance bénéfice-risque de chaque classe d'antihypertenseurs n'a pas été suffisamment étudiée. En l'état actuel des connaissances, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II et les inhibiteurs des canaux calciques peuvent être privilégiés pour leur effet vasodilatateur périphérique.

Traitements hypolipémiants

Les sociétés européennes de cardiologie (European Society of Cardiology [ESC]) et de chirurgie vasculaire (European Society for Vascular Surgery [ESVS]) recommandent chez tous les patients souffrant d'AOMI un LDL-cholestérol < 0,70 g/l (ou une baisse de 50 % par rapport au taux de base s'il est situé entre 0,70 et 1,35 g/l) (22). Peu d'études ont évalué l'intérêt des statines dans le développement ou la progression de l'AOMI, mais plusieurs études randomisées ou observationnelles ont montré leur intérêt dans la réduction de MCV chez les patients atteints de complications vasculaires périphériques (32). D'autres études suggèrent l'intérêt des statines dans l'amélioration du périmètre de marche (33). Un éventuel bénéfice des fibrates chez les patients artéritiques a été également évoqué. Dans l'étude FIELD, le traitement par fénofibrate, comparé au placebo, a montré une réduction de 36 % du risque d'amputation des MI, mais cette protection ne concernait pas les amputations majeures liées à une atteinte des gros vaisseaux (34).

Antiagrégants plaquettaires et anticoagulants

Un traitement par antiagrégants plaquettaires (AAP) est indiqué chez tous les patients avec AOMI symptomatique ou ayant bénéficié d'une revascularisation. Il permet de réduire le risque d'événements vasculaires périphériques et de MCV. Certaines données de la littérature peuvent encourager l'utilisation du clopidogrel dans l'AOMI. Une large méta-analyse de 18 essais cliniques randomisés et contrôlés chez 5 269 patients avec AOMI n'a pas démontré de bénéfice significatif de l'aspirine en termes de réduction de MCV, sauf pour l'accident vasculaire cérébral (AVC) non fatal quand il a été considéré seul comme un critère de jugement secondaire (35). L'étude CAPRIE, incluant 20 % de participants diabétiques, a montré que le clopidogrel 75 mg était supérieur à l'aspirine 325 mg en termes de prévention cardiovasculaire chez les patients avec antécédents d'AOMI symptomatique ou d'infarctus du myocarde (IDM), ou d'AVC ischémique (36). Le traitement par ticagrelor, comparé au clopidogrel, n'a pas montré de réduction des événements vasculaires (cardiovasculaires ou périphériques) chez 13 885 participants (dont 40 % de diabétiques) atteints d'AOMI symptomatique (37). Il n'existe pas de bénéfice évident en faveur d'un double traitement AAP. Dans le sous-groupe des patients avec AOMI (36 % de diabétiques) de l'étude CHARISMA, un traitement par 2 AAP ­(clopidogrel plus aspirine ­versus aspirine seule) a permis de réduire le risque d'IDM, mais sans autres protections vasculaires, notamment périphériques, avec un risque élevé d'hémorragie modérée (38). Par ailleurs, un double traitement AAP, associant clopidogrel et aspirine, peut être prescrit pendant 1 mois après revascularisation endovasculaire et pose d'un stent au niveau sous-inguinal (22). Cette association peut être également discutée après un bypass au-dessous du genou avec pose d'une prothèse.

Les sociétés savantes européennes (ESC et ESVS) ne recommandent pas d'AAP en cas d'AOMI asymptomatique sans autre localisation cardiovasculaire (22). En effet, Belch et al. n'ont pas montré de bénéfice à un traitement par aspirine ou antioxydant (seuls ou combinés), comparativement au placebo, chez 1 276 patients diabétiques avec AOMI asymptomatique, en termes de MCV, de mortalité, ou d'amputation majeure secondaire à une ischémie critique (39).

Un traitement anticoagulant n'est recommandé qu'en présence d'indications classiques d'anticoagulation efficace. Il doit être utilisé seul, sauf dans de rares cas (exemple : revascularisation endovasculaire) où une association avec un traitement AAP est envisagée pendant 1 mois, mais seulement si le risque hémorragique est jugé faible. Les résultats récents de l'étude COMPASS montrent qu'une association d'aspirine avec le rivaroxaban, un inhibiteur oral du facteur Xa, comparée à l'aspirine seule, réduit de 46 % le risque d'événements vasculaires périphériques, notamment d'amputation de MI chez des patients avec des antécédents de MCV ou d'AOMI (40). Les patients diabétiques (44 % à l'inclusion) bénéficient de cette association de la même façon que les autres participants. Cependant, ce bénéfice n'a pas été observé avec le rivaroxaban seul, et il a été surtout contrebalancé par un risque élevé d'hémorragie majeure, particulièrement gastro-intestinale. Un traitement par vorapaxar, un antagoniste sélectif du récepteur plaquettaire PAR-1, a également permis de réduire le risque d'événements vasculaires périphériques, mais avec une augmentation du risque hémorragique chez des patients avec antécédents de MCV stable (41).

Autres traitements vasodilatateurs

Certains vasodilatateurs peuvent être utilisés pour améliorer la claudication intermittente, tels le cilostazol et le naftidrofuryl, mais leur bénéfice est minime à modéré, avec un niveau de preuve limité (33).

Traitements innovants

Les facteurs de croissance et les cellules souches ont été également testés dans l'AOMI, et les résultats sont encourageants. Une revue récente n'a pas rapporté l'intérêt d'un traitement par facteurs de croissance dans la réduction du risque de décès, d'amputation majeure, ni dans l'amélioration du périmètre de marche (42). En revanche, ces traitements amélioraient les anomalies hémodynamiques et diminuaient le risque d'amputations mineures, mais le niveau de biais était élevé.

Une large méta-analyse récente a montré que l'autogreffe de cellules souches réduisait le risque d'amputation, augmentait le taux de survie sans amputation et améliorait la cicatrisation des ulcères (43). Les auteurs ont rapporté également une augmentation de l'IPS et de la TcPO2, et une réduction des douleurs de décubitus. L'on notera avec intérêt que la réduction du risque d'amputation était plus marquée dans les études avec une forte prévalence de diabète.

Traitements non pharmacologiques

Le sevrage de l'intoxication tabagique est indispensable pour éviter le développement ou l'aggravation de l'AOMI (44). L'exposition passive à la cigarette doit être également évitée. L'activité physique est indispensable dans la prise en charge des patients artéritiques, en particulier ceux présentant une claudication intermittente. Elle améliore le périmètre de marche et la qualité de vie (45). Une activité physique supervisée avec une rééducation à la marche est largement recommandée chez les patients atteints d'AOMI. Une éducation diététique est également nécessaire.

Revascularisation chirurgicale et endovasculaire

La prise en charge chirurgicale de l'AOMI a connu beaucoup de progrès ces dernières années, et elle est actuellement mieux codifiée (22). La revascularisation chirurgicale est recommandée pour les occlusions aorto-iliaques et bifémorales. Une revascularisation endovasculaire peut être discutée en première intention pour les atteintes proximales, en cas de lésion courte, chez les patients avec une comorbidité sévère, ou dans les centres experts. Pour les lésions infrapoplitées, une revascularisation chirurgicale par pontage est recommandée en première intention avec un bon niveau de preuve (22). Une revascularisation endovasculaire peut également être envisagée en cas d'atteinte distale.

Conclusion

L'AOMI est une complication grave menaçant le pronostic fonctionnel, cardiovasculaire et vital des patients diabétiques. Malgré sa gravité et le fardeau socio­économique qu'elle engendre, l'AOMI n'a pas été suffisamment étudiée, particulièrement lors des grandes études d'intervention. Des études fondamentales et cliniques sont indispensables afin de mieux comprendre la physiopathologie de l'AOMI, et d'améliorer les stratégies de dépistage et de prise en charge thérapeutique.■

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Liens d'interêts

Kamel Mohammedi déclare avoir reçu, à titre personnel ou pour des associations de recherche dont il est membre, des soutiens financiers sous forme d’honoraires pour communication ou expertise, ou d’invitations à des congrès de la part des sociétés suivantes : Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, Novo Nordisk, Proteor, Sanofi-Aventis, Servier et Takeda.

Laure Alexandre déclare avoir reçu à titre personnel des invitations à des congrès des sociétés suivantes : Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis et Servier.

Laurence Blanco-Baillet déclare avoir reçu à titre personnel des soutiens financiers sous forme d’honoraires pour communication, ou d’invitation à des congrès des sociétés suivantes : Eli Lilly, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Servier et Takeda.

Vincent Rigalleau déclare avoir reçu des prix de recherche en nutrition du Comité interprofessionnel de la dinde française en 1996, et de l’institut Appert en 1999, de l’Alfediam et de l’Académie nationale de médecine en partenariat avec l’institut Servier du diabète en 1992, 1995, et 1999, de l’Alfediam en partenariat avec Roche en 2001, de l’Alfediam en partenariat avec Merck Lipha Santé en 2003, être président du comité de titration de l’essai Galapagos (Sanofi-Aventis), et avoir été pris en charge pour participation à des congrès (transport, hôtel, repas) par les laboratoires Bayer, GSK, Novo Nordisk, Lilly, Pfizer, Takeda, Schering-Plough, MSD, Novartis et Abbott.

auteurs
Dr Laurence BLANCO-BAILLET

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, Hôpital Haut-Lévêque, Pessac, Bordeaux, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Vincent RIGALLEAU

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, Hôpital Haut-Lévêque, Pessac, Bordeaux, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Kamel MOHAMMEDI

Médecin, Endocrinologie et métabolismes, Bordeaux, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Endocrinologie,
Cardiologie
thématique(s)
Diabète
Mots-clés