Nodules thyroïdiens : comment mieux évaluer le risque de malignité ?
- Dans 90 à 95 % des cas, les nodules thyroïdiens sont bénins, ne nécessitant qu'une simple surveillance. L'échographie et l'étude cytologique de nodules sélectionnés, formalisées selon les classifications respectives EU-TIRADS (European-Thyroid Imaging Reporting and Data System) et Bethesda, permettent d'évaluer le risque de malignité, d'adapter la surveillance clinique, échographique et les modalités de chirurgie. Devant des résultats cytologiques ininterprétables (classés Bethesda I), ou indéterminés (Bethesda III et IV) se discute l'intérêt de la réévaluation et de la surveillance, la réalisation d'examens dits de “seconde intention”, comme l'élastographie ou les scintigraphies ainsi que l'étude des marqueurs moléculaires sur le produit de cytoponction, si leur rapport coût/efficacité s'améliore.
Liens d'interêts
C. Do Cao déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
M. Ladsous déclare avoir des liens d’intérêts avec Merck.
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Tableau I. Valeur séméiologique des signes échographiques d’un nodule thyroïdien d’après le consensus de la SFE (Société française d’endocrinologie) (2).
| En faveur de la malignité | En faveur de la bénignité |
|---|---|
| Caractère solide fortement hypoéchogène | Nodule liquidien pur |
| Contours flous ou festonnés | Nodule tissulaire homogène hyperéchogène |
| Nodule plus épais que large | Nodule microkystique |
| Microcalcifications | Halo hypoéchogène périphérique fin et continu |
| Macrocalcifications périphériques discontinues | Calcification périphérique complète |
| Effraction capsulaire | |
| Envahissement des tissus adjacents | |
| Vascularisation intranodulaire prédominante | Vascularisation périnodulaire prédominante |
| Index de dureté élevé à l’élastographie | Index de dureté faible à l’élastographie |
| Adénopathie suspecte dans le territoire de drainage | |
| Augmentation rapide de volume lors de la surveillance |
Tableau II. Définition du score EU-TIRADS (European-Thyroid Imaging Reporting and Data System) à partir de l’analyse échographique, indications de cytoponction et risque de malignité (3).
| Analyse échographique | Score EU-TIRADS Indication de ponction |
Risque de malignité |
|---|---|---|
| Échographie normale | Score 1 | 0 % |
| Bénin Kyste simple Nodule spongiforme isoéchogène |
Score 2 Ponction si compression |
0 % |
| Faible risque de malignité Aucun signe de forte suspicion Forme ovale et contours réguliers Isoéchogène ou hyperéchogène en totalité Solide ou mixte |
Score 3 Ponction si nodule > 2 cm |
2-4 % |
| Risque intermédiaire de malignité Aucun signe de forte suspicion Forme ovale et contours réguliers Modérément hypoéchogène Solide ou mixte |
Score 4 Ponction si nodule > 1,5 cm |
6-17 % |
| Risque élevé de malignité Présence d’au moins 1 signe de forte suspicion parmi : Forme non ovale : nodule plus épais que long et/ou large Contours irréguliers : spiculés ou lobulés Microcalcifications Hypoéchogénicité marquée |
Score 5 Ponction si nodule > 1 cm |
26-87 % |
Tableau III. Catégories du diagnostic cytologique et risque de malignité avec prise en compte de la reconnaissance du NIFTP (non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features) selon la classification Bethesda 2017 (6).
| Diagnostic cytologique selon Bethesda | Risque de cancer si NIFTP ≠ cancer | Risque de cancer si NIFTP = cancer |
|---|---|---|
| Bethesda I Prélèvement non satisfaisant |
5-10 % | 5-10 % |
| Bethesda II (80 % des nodules explorés) Bénin |
0-3 % | 0-3 % |
| Bethesda III Lésion folliculaire de signification indéterminée |
6-18 % | 10-30 % |
| Bethesda IV Tumeur (néoplasme) folliculaire |
10-40 % | 25-40 % |
| Bethesda V Suspect de malignité |
45-60 % | 50-75 % |
| Bethesda VI Malin |
94-96 % | 97-99 % |
