Cancer du rein : rationnel pour une approche néoadjuvante versus adjuvante
La prise en charge des carcinomes rénaux à cellules claires métastatiques a radicalement changé ces 15 dernières années avec l'arrivée des antiangiogéniques puis des inhibiteurs de point de contrôle immunitaire. Afin de faciliter la résécabilité et de diminuer le risque de récidive, la question de leur utilisation en périopératoire s'est rapidement posée. Si les traitements néoadjuvants ne sont actuellement pas recommandés, le pembrolizumab (antiPD-1) en adjuvant a récemment montré un bénéfice en survie sans maladie pour les patients à haut risque de récidive. En cas de lésion difficilement résécable d'emblée, une stratégie multimodale peut être évoquée avec l'instauration d'un traitement systémique premier en combinaison. Cet article a pour objectif de discuter des différentes stratégies thérapeutiques périopératoires dans le carcinome rénal à cellules claires, essentiellement localement avancé.
Liens d'interêts
M. Auvray-Kuentz, A. Saltel-Fulero, A. Simonaggio et C. Gervais déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
C. Thibault déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas Pharma, AstraZeneca, BMS, Janssen, Merck, MSD, Pfizer et Sanofi (honoraires) ; Astellas Pharma, AstraZeneca, BMS, Janssen, Merck, MSD, Pfizer et Sanofi (honoraires de consultation et de conseil) ; AstraZeneca (financement de la recherche) ; Ipsen, Merck et Pfizer (frais de voyage et d’hébergement).
S. Oudard déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas Pharma, Bayer, BMS, Eisai, Ipsen, Janssen, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche/Genentech et Sanofi (honoraires) ; Astellas Pharma, Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Eisai, Ipsen, Janssen, Merck, MSD Oncology, Novartis, Pfizer, Roche et Sanofi (honoraires de consultation et de conseil) ; Ipsen et Sanofi (financement de la recherche) ; Bayer, Boehringer Ingelheim, BMS, Eisai, Merck, MSD Oncology, Novartis, Pfizer et Roche (frais de voyage et d’hébergement).
Y. Vano déclare avoir des liens d’intérêts avec Astellas, BMS, Ipsen, Janssen, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche et Sanofi (honoraires de consultation et de conseil).
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Figure. Évaluation scanographique d’une patiente atteinte d’un carcinome à cellules rénales localement avancé traité en néoadjuvant par pembrolizumab + axitinib.
| Molécule | Nbre de patients | Stade tumoral | Durée de traitement | Taux de réponse objective (%) | Réduction médiane (mm) | Néphrectomie partielle, n (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Axitinib [3] | 24 | cT2-T3 | 12 semaines | 45,8 | 31 | 5 (21) |
| Axitinib (AXIPAN trial) [4] | 18 | cT2a | 2-6 mois | 22 | 12 | 16 (88) |
| Sunitinib [5] | 72 | cT1-T3 | 12 semaines | 19 | 19 | 49 (68) |
| Pazopanib [6] | 25 | cT1-T3 | 8-16 semaines | 36 | 18 | 20 (80) |
| Sorafénib [7] | 9 versus 3 | cT1-T3 | 28 jours | NA | 10 | 4 (44) |
| Molécule | Phase | Durée de traitement | Critère de jugement principal | Nbre de patients attendus | Référence |
|---|---|---|---|---|---|
| Cabozantinib | II | 12 semaines | Taux de réponse | 17 | NCT04022343 |
| Nivolumab | I | 8 semaines | Tolérance | 17 | NCT02575222 |
| Durvalumab + trémélimumab | I | 1 cycle | Tolérance | 29 | NCT02762006 |
| Axitinib + avélumab | II | 12 semaines | Taux de réponse | 40 | NCT03341845 |
| Axitinib + toripalimab (anti-PD-1) | II | 12 semaines | Taux de réponse | 30 | NCT04118855 |
| Sitravatinib (ITK) + nivolumab | II | 6-8 semaines | Taux de réponse | 25 | NCT03680521 |
| Spartalizumab (anti-PD-1) + canakinumab (anti-IL-1β) | I | 8 semaines | Tolérance | 14 | NCT04028245 |
| Tumeur | Molécule versus placebo | Durée de traitement |
Survie sans récidive, % | Survie sans récidive, HR (IC95) |
|
|---|---|---|---|---|---|
| ASSURE (sunitinib) [8] | pT1b haut grade N0 ou N+ | Sunitinib | 1 an | 47 versus 50 | 1,02 (0,85-1,22) ; p = 0,89 |
| ASSURE (sorafénib) [8] | pT1b haut grade N0 ou N+ | Sorafénib | 1 an | 49 versus 50 | 0,99 (0,80-1,17) ; p = 0,72 |
| S-TRAC [9] | pT3N0 ou N+ | Sunitinib | 1 an | 59 versus 51 | 0,76 (0,59-0,98) ; p = 0,03 |
| PROTECT (600 mg) [10] | pT2 haut grade, pT3-4 N0 ou N+ | Pazopanib | 1 an | 67 versus 64 | 0,94 (0,77-1,15) ; p = 0,51 |
| ATLAS [11] | ≥ pT2 et/ou N+ | Axitinib | 3 ans | 65 versus 69 | 0,870 (0,66-1,14) ; p = 0,32 |
| SORCE [12] | Score de Leibovitch 3-11 | Sorafénib | 1 an | 54 versus 53 | 1,01 (0,82-1,23) ; p = 0,95 |
| Essai | Molécule | Bras comparateur | Phase | Durée de traitement |
Critère de jugement principal | Nombre de patients attendus | Référence |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IMmotion010 | Atézolizumab | Placebo | III | 1 an | Survie sans maladie | 778 | NCT03024996 |
| CheckMate 914 | Nivolumab ± ipilimumab | Placebo | III | 24 semaines | Survie sans maladie | 1 600 | NCT03138512 |
| PROSPER | Nivolumab | Observation | III | 1 mois avant + 9 mois après chirurgie | Survie sans événement | 766 | NCT03055013 |
| RAMPART | Durvalumab ± trémélimumab | Monitoring actif |
III | 1 an | Survie sans maladie et survie globale |
1 750 | NCT03288532 |
| CheckMate 214 | KEYNOTE-426 | CheckMate 9ER | CLEAR | |
|---|---|---|---|---|
| Nivolumab + ipilimumab [15] (n = 425) |
Axitinib + pembrolizumab [16] (n = 432) |
Cabozantinib + nivolumab [17] (n = 323) |
Lenvatinib + pembrolizumab [18] (n = 355) |
|
| Taux de réponse objective | 42 % | 60,4 % | 56,5 % | 71,0 % |
| Réponse complète | 11,0 % | 10,0 % | 8,5 % | 16,0 % |
| Délai avant réponse | 2,8 mois | 2,8 mois | 2,8 mois | 1,94 mois |
| Progression d’emblée | 20,0 % | 10,9 % | 5,6 % | 5,4 % |
| Survie globale | 55,7 mois | 45,7 mois | NA | NA |
| Survie sans progression | 12,3 mois | 15,7 mois | 17,0 mois | 23,9 mois |
| Toxicités de grade ≥ 3 | 46,0 % | 75,8 % | 75,0 % | 82,0 % |
Actualisations récentes des données : CheckMate 214 (Motzer RJ et al., ESMO 2021) ; KEYNOTE-426 (Rini BI et al., ASCO® 2021) ; CheckMate 9ER (Choueiri T et al., ESMO 2021).
