Contexte général de prise en charge du cancer de la prostate chez la personne âgée

Le grand principe en oncogériatrie est de dire que l'on ne prend pas les décisions médicales sur l'âge chronologique mais en fonction de l'état de santé. Par ailleurs, arbitrairement, on commence à considérer l'exercice de l'oncogériatrie à partir de l'âge de 70 ans. La raison en est que l'incidence des problèmes de santé devient significative à cet âge. Néanmoins, en cancéro­logie, par exemple dans le cas des cancers ORL, les patients en général plus jeunes ont les mêmes problèmes que les personnes âgées : multiples co­morbi­dités, dénutrition, isolement social, pauvreté, sans compter les addictions. La vision onco­gériatrique n'est donc pas toujours rationnelle et basée sur l'évidence, elle reste une vision médicale globale dans laquelle le “cas par cas” est extrêmement important pour prendre une décision non seulement oncologique, mais aussi médicale et médico-sociale.

De la même façon, le cancer de la prostate n'est pas une maladie homogène : à chaque étape de son évolution, on décrit des facteurs pronostiques qui vont déterminer les caractères de son évolution et la décision médicale. Toute la problématique va donc être double :

• la problématique de l'hétérogénéité entre :
  

• l'hétérogénéité de la maladie “cancer de la prostate”,
  

• et l'hétérogénéité de l'“état de santé” de la personne qui en est atteinte ;
  

• la problématique de la compétition entre :
  

• le risque de mourir du cancer de la prostate,
  

• et le risque de mourir d'une autre cause.
  

Toute la question va donc être de peser les risques, à l'aune des hétérogénéités, question à laquelle il faut ajouter les effets indésirables des traitements, quels qu'ils soient, et la décision personnelle du patient.

Dans cet article, nous envisagerons l'épidémiologie, c'est-à-dire les enjeux de la prise en charge du cancer de la prostate chez la personne âgée, le rôle des dif­férents aspects de l'hétérogénéité dans ce cancer et nous aurons une réflexion sur l'impact de sa prise en charge.

Épidémiologie

Il est banal de dire qu'en France le cancer de la prostate est le premier cancer en incidence, mais qu'il n'est pas, et de loin, la première cause de mortalité par cancer. Examinons précisément ces aspects (figure 1). Il s'agit de données issues de GLOBOCAN (en 2012) du Centre international de recherche sur le cancer (CIRC) [1].

Effectivement, ces données d'incidence et de morta­lité sont exactes pour la France métropolitaine. Si l'on examine le cas des Antilles (figure 1), pour la Guadeloupe, on se rend compte que l'incidence est 2 fois plus élevée qu'en France métropolitaine. Le fait que, d'une part, il s'agisse d'une population d'origine africaine et que, d'autre part, certains facteurs environnementaux (en particulier, le chlordécone) aient un rôle carcinogène démontré explique cette incidence. L'existence d'un diagnostic individuel précoce et de moyens thérapeutiques adéquats explique sans doute une mortalité comparable à celle de la France métropolitaine.

La figure 2 montre les mêmes données à La Réunion et en Guyane (1).

À La Réunion, on observe, une incidence plus faible qu'en France métropolitaine, mais une grande partie de la population est originaire d'Asie (où l'incidence du cancer de la prostate est faible), la mortalité reste comparable à celle de la France métropolitaine (moyens thérapeutiques identiques). En Guyane, l'incidence paraît faible (vérifiée par le registre du cancer), mais une grande partie de la population d'origine africaine (“Noirs réfugiés”) échappe à toute mesure diagnostique ; la mortalité élevée est liée à la prédominance des stades avancés et métastatiques et à l'absence de certains traitements sur place (radiothérapie).

Un point important est d'essayer d'évaluer l'incidence dans l'avenir. Le tableau I montre les projections d'incidence en France à l'horizon 2030, la référence étant 2012 (2). Ces données sont aussi issues du programme GLOBOCAN du CIRC.

On observe que le nombre de cancers de la prostate diagnostiqués en 2030 augmentera d'environ 20 000 cas, mais essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans. Le vieillissement de la population est donc la principale cause de l'augmentation d'incidence. Néanmoins, cela n'est pas limité aux pays du “Nord”, c'est-à-dire aux pays à indice de développement humain (IDH) élevé. Le tableau II, issu du même programme GLOBOCAN (2), montre l'évolution comparée du nombre de cancers de la prostate dans les pays à IDH élevé et bas.

Il est clair que la problématique du cancer de la prostate chez les personnes âgées des pays à IDH bas sera aussi importante que celle des pays à IDH élevé. Cela conduit d'ailleurs à avoir une réflexion sur la prise en charge oncogériatrique dans ces pays dont les moyens financiers sont faibles mais aussi dans lesquels les caractéristiques des outils de l'oncogériatrie ne sont pas nécessairement adaptées aux données socioculturelles locales (3).

Il est donc très important de s'intéresser à l'âge au moment du diagnostic. Cette donnée n'est pas dispo­nible en France, mais elle a été très bien étudiée aux États-Unis (les données d'incidence et de mortalité sont comparables à celles de la France métropolitaine).

Ces données recueillies par le programme “Surveillance, Epidemiology, End Results” (SEER) [4] du National Cancer Institute sont présentées sur la figure 3.

On constate donc que la question du diagnostic et du traitement initial concerne certes une proportion importante de personnes âgées, mais essentiellement des adultes de moins de 70 ans. En revanche, l'âge de décès des personnes atteintes d'un cancer de la prostate est clairement dans trois quarts des cas de plus de 75 ans. La dernière phase de l'évolution de ce cancer est donc du domaine de l'oncogériatrie.

Théorie de l'hétérogénéité générale

Hétérogénéité de l'espérance de vie des populations

Des données d'espérance de vie à un âge déterminé sont présentées sur la figure 4.

Ce travail, réalisé aux États-Unis (5), étudie l'espérance de vie de populations de personnes qui à un moment donné (2014) ont un âge donné (par exemple, 80 ans). Chaque population est évidemment hétérogène : à 80 ans, la médiane d'espérance de vie est de 8 ans ; mais un patient peut mourir demain, un autre à 110 ans (ce n'est pas son espérance de vie, qui est une valeur statistique d'épidémiologie, mais une durée de vie réelle). On constate que le groupe des 25 % de personnes qui vivent le plus longtemps a une espérance de vie de 12 ans et le groupe des 25 % de personnes qui vivent le moins longtemps, de 4 ans. Mais on peut observer que le groupe des 25 % de personnes (âgées de 80 ans) qui vivent le plus longtemps a une espérance de vie (12 ans) largement supérieure à celle du groupe des 25 % de personnes (âgées de 75 ans) qui vivent le moins longtemps (6 ans). Cette hétérogénéité est expliquée par celle de l'état de santé. Celui-ci repose sur de nombreux facteurs tels que la dépendance,
les comorbidités, la cognition, l'humeur, la dénutrition, le risque de chute, la polymédication, le contexte médico-social, familial, etc. Donc, il y a loin de la notion d'espérance de vie d'une population à la chance de durée de vie d'un individu.

Hétérogénéité du cancer de la prostate à différents stades

L'histoire naturelle du cancer de la prostate a été décrite depuis très longtemps, en fait, depuis la découverte de son caractère hormonosensible et de l'efficacité de la suppression androgénique en 1941, article reproduit dans le Journal of Urology en 2002 (6). La modélisation des différentes étapes a été envisagée (7), qui introduit des modèles de Cox (analyse multifactorielle) à chaque étape de l'évolution : cela est une réalité. La figure 5 montre un tel modèle. Les facteurs qui vont intervenir sont initialement : le stade TN(M0), le score de Gleason, le taux de PSA (et son temps de doublement), et rapidement dans la pratique des marqueurs de biologie moléculaire, la génomique. Ensuite, les facteurs pronostiques seront le score de Gleason, les délais évolutifs, le temps de doublement du PSA, le “volume tumoral” métastatique et rapidement dans la pratique, des marqueurs de biologie moléculaire, la génomique. D'ailleurs, on ne connaît pas précisément la durée d'évolution du cancer de la prostate en l'absence de traitement.

Une sélection d'essais thérapeutiques randomisés ayant amené la mise sur le marché de différents médicaments (sauf les 2 essais de traitement hormonal en phase de progression du PSA sans métastase, castration résistante, publiés en 2018 qui ne font pas l'objet à ce jour d'une autorisation de mise sur le marché [AMM]) sont présentés dans le tableau III  [8-21]. On se rend compte que les phases évolutives qui ont fait l'objet d'une étude sont différentes, la biologie du cancer est alors différente, cela conduit finalement à calculer des impacts globaux sur l'évolution du cancer de la prostate différents (biais de migration de stade) et à amener une grande confusion dans les indications précises de traitement. La confusion est donc totale car l'hétérogénéité est générale.

Théorie de l'hétérogénéité restreinte

Il est nécessaire de simplifier un peu les choses et de les ordonner. Bien entendu, on ne se base pas sur l'âge chronologique mais sur l'état de santé. Concernant ce dernier, un moyen est de construire un modèle basé sur les facteurs essentiels que sont les comorbidités, la dépendance et l'état nutritionnel (22). Cela a été développé par la Société internationale d'oncologie gériatrique (SIOG) [23-25]. Les évaluations plus complètes (évaluation gériatrique approfondie [CGA]) sont indiquées dans les situations complexes et pour définir des interventions gériatriques multiples.

Lors du diagnostic et du traitement initial (maladie locale), on devra essayer d'évaluer la chance de durée de vie du patient versus le risque de décéder de cancer de la prostate ou d'une autre cause. Cela a été montré de façon assez parlante par P.C. Albertsen et al. (26) dans une population de patients classés par âge (certes !), gravité du cancer (score de Gleason seul, certes !) et cause de décès après une prise en charge conservatrice (pas de traitement curatif). Ces résultats sont illustrés sur la figure 6.

Le mécanisme de décision repose donc sur la connaissance de l'état de santé du patient, du stade évolutif de la maladie (quel qu'il soit), de la balance entre risque de décès par cancer de la prostate ou d'autre cause, mais aussi sur la connaissance des effets indésirables des traitements. In fine, c'est bien la décision du patient qui est l'étape la plus importante. La condition d'une bonne prise de décision est une bonne information. La figure 7 tente de résumer ces principes.

Les autres chapitres de ce dossier vont aborder avec plus de détails ces informations et tenter d'ordonner cette complexité.■