Immunothérapie et cancer du rein métastatique du sujet âgé
Le cancer du rein est fréquent chez les sujets âgés, mais ces patients ont été peu représentés dans les essais cliniques qui ont permis l'autorisation de mise sur le marché des inhibiteurs de points de contrôle immunitaire en monothérapie ou en association à la phase métastatique. Il existe peu de données supplémentaires disponibles sur l'efficacité et la tolérance de l'immunothérapie dans cette population potentiellement fragile. Cependant, si l'on y associe les données publiées à partir de cohortes incluant plusieurs types de cancers, l'immunothérapie ne semble pas moins efficace chez les patients les plus âgés. Concernant la tolérance, les résultats de la littérature sont discordants, mais un sur-risque de toxicité ne peut être exclu formellement, et notamment de toxicité sévère, dans cette population. La décision de proposer à un patient âgé une immunothérapie ne devrait donc pas être basée sur l'âge chronologique, mais sur son état général et la présence de fragilités gériatriques, si nécessaire via une évaluation gériatrique. Les patients âgés traités par immunothérapie doivent bénéficier d'une surveillance renforcée de la tolérance.
Liens d'interêts
M. Frélaut déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
C. Baldini n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.
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Figure. Décision thérapeutique pour les patients âgés atteints d’un cancer, prenant en compte leurs fragilités gériatriques. Un test de dépistage de la fragilité gériatrique (par exemple, le G8) devrait être réalisé chez tout patient de 70 ans ou plus atteint d’un cancer pour qui un traitement oncologique est envisagé. En cas de résultat anormal, le patient est à haut risque de présenter des fragilités gériatriques et doit donc être adressé à une équipe oncogériatrique pour une évaluation gériatrique approfondie (EGA). Selon les résultats de cette EGA, et après discussion en RCP, une stratégie thérapeutique est retenue, en prenant en compte les éventuelles fragilités gériatriques identifiées. En cas de résultat normal, le patient a un faible risque de présenter des fragilités gériatriques et peut donc bénéficier d’une prise en charge standard. Cependant, si la stratégie thérapeutique est complexe ou présente un risque de toxicité important, une EGA peut être envisagée afin de s’assurer de l’absence de fragilités gériatriques non connues.
| Traitement expérimental (réf.) | Bras comparateur | Nombre de patients inclus | Âge médian, ans (extrêmes) | Nombre de patients âgés inclus (âge seuil) |
SG médiane (mois) | SSP médiane (mois) | Toxicités de grade 3-4 (%) |
Analyse en sous-groupes selon l’âge |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Monothérapie à partir de la 2e ligne métastatique | ||||||||
| Nivolumab [1] | Évérolimus | 821 | 62 (23-88) | 74 (75 ans) | 25 versus 19,6 (HR = 0,73 ; p = 0,002) | 4,6 versus 4,4 (HR = 0,88 ; p = 0,11) |
19 versus 37 | Pas de bénéfice significatif en SG si ≥ 75 ans (HR = 1,23 ; IC95 : 0,66-2,31) |
| Association en 1re ligne métastatique | ||||||||
| Nivolumab + ipilimumab [2] | Sunitinib | 1 096 | 62 (21-85) | 65 (75 ans) | NA versus 26 (HR = 0,63 ; p < 0,001) | 11,6 versus 8,4 (HR = 0,82 ; p = 0,03) | 46 versus 63 | Pas de bénéfice significatif en SG entre 65 et 75 ans (HR = 0,86 ; IC95 : 0,58-1,27) ni au-delà de 75 ans (HR = 0,97 ; IC95 : 0,48-1,95) |
| Pembrolizumab + axitinib [3] | Sunitinib | 861 | 62 (26-90) | 323 (65 ans) | NA versus 35,7 (HR = 0,68 ; p = 0,0003) | 15,1 versus 11,1 (HR = 0,69 ; p < 0,001) | 75,8 versus 70,6 | Bénéfice en SG significatif au-delà de 65 ans (HR = 0,59 ; IC95 : 0,36-0,97) |
| Avélumab + axitinib [10] | Sunitinib | 886 | 62 (27-88) | 340 (65 ans) | Données non publiées | 13,8 versus 8,4 (HR = 0,69 ; p < 0,001) |
71,2 versus 71,5 | Bénéfice en SSP non significatif au-delà de 65 ans (HR = 0,85 ; IC95 : 0,63-1,2) |
| Atézolizumab + bévacizumab [11] | Sunitinib | 915 | 62 | Données non publiées | Données immatures | 11,2 versus 8,4 (HR = 0,83 ; p = 0,02) |
40 versus 54 | – |
| Nivolumab + cabozantinib [12] | Sunitinib | 651 | 62 (28-90) | 250 (65 ans) | NA (HR = 0,6 ; p = 0,001) |
16,6 versus 8,3 (HR = 0,51 ; p < 0,001) |
75,3 versus 70,6 | Bénéfice en SG non significatif au-delà de 65 ans (HR = 0,9 ; IC95 : 0,56-1,44) |
HR : hazard-ratio ; NA : non atteinte ; SG : survie globale ; SSP : survie sans progression.
