Suppression androgénique néoadjuvante avec hormonothérapie de nouvelle génération avant prostatectomie dans les cancers à haut risque

Il n'y a pas de place reconnue pour une hormonothérapie néoadjuvante par suppression androgénique avant une prosta­tectomie. Les recommandations internationales et nationales sont claires sur le sujet, les méta-analyses des essais n'ayant montré aucun avantage en survie (1).

Quel est l'impact d'une suppression intense de la voie du récepteur des androgènes dans les cancers de la prostate localisés à haut risque (score de Gleason ≥ 7 sur les biopsies, PSA ≥ 20 ng/ml, ou T3) ?

McKay et al. (2) ont évalué dans une étude de phase II randomisée (2 :1) un traitement par enzalutamide combiné au leuprolide avec ou sans acétate d'abiratérone dans 75 cancers localement avancés. En cas d'adénopathies pelviennes, celles-ci devaient mesurer moins de 20 mm.

Les résultats préliminaires de cette étude néoadjuvante comparant abiratérone + enzalutamide + agoniste de la LH (n = 50) à enzalutamide + agoniste de LH-RH (n = 25) ont retrouvé dans le premier groupe 10 % de pCR et 20 % de MRD (Minimal Residual Disease < 5 mm) (30 % au total) et dans le second, 8 % de pCR et 8 % de MRD (16 % au total).

Les taux de ypT3, de marges positives, de N+ étaient similaires dans les 2 bras.

Les tumeurs ERG+ avec perte de PTEN étaient associées à des tumeurs résiduelles étendues sur la pièce de prostatectomie.

Le taux de récidive biologique à 3 ans était de 30 % (versus 50 % attendus avec le nomogramme du MSKCC). Il n'a pas été constaté de récidive biologique en cas de downstaging (n = 10 ; 14 %) ou de pCR/MRD (n = 11 ; 15,7 %).

La traitement a été bien toléré. Le temps médian pour recouvrer une testostéronémie normale était de 4 mois (IC95 : 3,4-4,9 mois).

Il est nécessaire d'attendre les données à long terme pour apprécier l'impact dans le temps sur le taux de récidive.

Commentaire

Une étude de phase III est en cours comparant abiratérone + ARN509 + leuprolide versus abiratérone + leuprolide avant prostatectomie à une prostatectomie seule. L'objectif principal est la survie sans métastase à 5 ans.