Actualités dans la prise en charge du trouble de l'usage des opiacés en médecine générale
- La prise en charge du patient ayant un trouble de l'usage des opiacés (TUO) en médecine générale a permis depuis les années 90 la prise en charge de la majorité des patients sous médicament de substitution aux opiacés (MSO) avec des bénéfices cliniques importants en termes de morbimortalité.
- Ces dix dernières années, les médecins généralistes semblent moins impliqués dans l'initiation de buprénorphine qu'ils ne l'étaient. Certaines modifications des pratiques comme l'utilisation des tests urinaires de dépistage des substances psychoactives pourraient les rendre plus confiants lors de ces prises en charge. Certaines caractéristiques de ces tests doivent être connues pour les utiliser au mieux. L'étude ESUB-MG propose de confirmer l'intérêt de leur utilisation en incluant des médecins généralistes qui font des instaurations de buprénorphine en médecine générale.
Liens d'interêts
J. Dupouy déclare comme lien d’intérêts en relation avec cet article qu’elle est co-investigatrice et coordinatrice de l’étude ESUB-MG.
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Actualités dans la prise en charge du trouble de l’usage des opiacés en médecine générale - Figure 1
Figure 1. Maintien sous médicament de substitution aux opiacés en fonction du temps selon la réalisation d’un test de recherche de substances psychoactives ou non.
Tableau I. Test de dépistage urinaire : substances détectées et délai de détection en fonction des substances testées.
| Substances testées | Substances détectées | Délai de détection |
|---|---|---|
| Buprénorphine | Buprénorphine-3-â-d-glucoronide Buprénorphine |
2-6 jours |
| Cocaïne | Benzoylecgonine Cocaïne |
1-4 jours |
| EDDP | EDDP EMDP Méthadone |
2-5 jours |
| Opiacés | Morphine Morphine-3-b-glucuronide Codéine Ethylmorphine Hydromorphone Nalorphine Héroïne Hydrocodone Norcodéine Naloxone Natrexone Oxycodone |
1-3 jours |
| Amphétamine/métamphétamine | 2 jours | |
| Benzodiazépine | Demi-vie courte Demi-vie longue |
3 jours 30 jours |
| Métabolites de la cocaïne | 2-4 jours | |
| Cannabis | Usage occasionel Usage répété (4 fois/semaine) Usage quotidien Usage fort sur le long terme |
3 jours 5-7 jours 10-15 jours > 30 jours |
Tableau II. Agents causant des faux positifs en fonction de la substance testée par un test de dépistage urinaire.
| Substances testées | Agents causant des faux positifs |
|---|---|
| Méthadone | Antihistaminiques/décongestionnants (diphenhydramine, doxylamine) Antidepresseurs (clomipramine) Antipsychotiques (chlorpromazine, quetiapine) Autres agents (verapamil) |
| Opioïdes, opiacés et héroïne | Dérivés opiacés (dextrométorphane, héroïne, opiacés – codéine, hydromorphone, hydrocodone, morphine –, graines de pavot) Antihistaminiques (diphenhydramine) Antibiotiques (quinolones, rifampicine) Autres agents (quinine, vérapamil et ses métabolites) |
| Cocaïne | Thé avec feuilles de coca Anesthésiques locaux contenant de la cocaïne |
| Amphétamine ou méthamphétamine | Dérivés amphétaminiques (MDMA, methylphenidate) Antihistaminiques/décongestionnants (brompheniramine, ephédrine, pseudoephédrine, phenyléphrine) Antipsychotiques (chlorpromazine, promethazine) Autres agents (amantadine, labetalol, ranitidine, selegiline) |
| Benzodiazépines | Antidepresseurs (sertraline) |
| Cannabinoïdes | Dérivés cannabinoïdes (dronabinol, aliments contenant du chanvre) AINS (ibuprofène, naproxène) Inhibiteurs de la pompe à protons Autres agents (efavirenz) |
| Antidépresseurs tricycliques | Anti-épileptiques (carbamazepine) Antihistaminiques (diphenhydramine, hydroxyzine) Antipsychotiques (quetiapine) |
Tableau III. Caractéristiques de l’étude ESUB-MG (26).
| SCHÉMA DE L’ÉTUDE Essai clinique randomisé ouvert en cluster |
|---|
| CRITÈRES D’INCLUSION Pour les médecins généralistes : – Exercer en tant que médecin généraliste dans un cabinet médical de ville • Être conventionné en secteur 1 – Prendre en charge régulièrement des patients traités par buprénorphine ou buprénorphine/naloxone – Consentir à participer à l’essai Pour les patients : – Être âgé d’au moins 18 ans – Consulter pour une initiation de buprénorphine ou buprénorphine/naloxone • tout patient préalablement traité par buprénorphine ou buprénorphine-naloxone mais dont le traitement a été interrompu au moins 2 mois sera considéré comme débutant un nouveau traitement par buprénorphine ou buprénorphine-naloxone • un patient ayant pris préalablement un MSO obtenu illégalement “dans la rue” peut être inclus – Être affilié à l’Assurance maladie – Ne pas être opposé à la participation |
| INTERVENTION L’intervention consiste en : 1) Une formation spécifique des médecins généralistes (sur comment réaliser les tests urinaires et comment les interpréter) 2) La mise à disposition des tests urinaires dans les cabinets médicaux des médecins généralistes 3) La réalisation d’un test urinaire avant la première prescription de buprénorphine ou buprénorphine/naloxone, les médecins généralistes seront libres de réaliser les tests urinaires pour le suivi s’ils le jugent nécessaire Le bras témoin correspond à la stratégie médicale standard pour évaluer les consommations de substances psychoactives. |
| CRITÈRES DE JUGEMENT Critère de jugement principal : maintien sous MSO à 6 mois Critères de jugement secondaires : – usage de buprénorphine et buprénorphine/naloxone: dose, durée – décès et cause de décès – événements médicaux conduisant à l’hospitalisation – consommation de substances psychoactives sur la période de l’étude Dans le groupe intervention – Acceptabilité des tests urinaires déclarée par le patient et le médecin généraliste – Nombre de tests urinaires réalisés par médecin généralistes, par patient |
