Dossier

Compagnons imaginaires et hallucinations de l'enfant : comment les distinguer, quand s'inquiéter ?

Mis en ligne le 07/07/2018

Mis à jour le 18/07/2018

Auteurs : M. Bohet, F. Medjkane, R. Jardri

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Les hallucinations sont définies comme des “perceptions sans objet à percevoir” pouvant survenir dans toutes les modalités sensorielles (1). Pour le psychiatre, elles constituent un phénomène communément admis et exploré en population adulte. Chez l'enfant, leur existence, leur pertinence ainsi que la difficulté à les identifier et les évaluer en ont longtemps fait un sujet de débat et de controverses, à la fois dans le champ médical mais aussi au niveau sociétal (2). Elles sont pourtant fréquentes, avec une prévalence en population pédiatrique générale allant de 6 à 33 % en fonction des études (2) et des chiffres plus importants en début (21 à 23 % entre 11 et 13 ans) qu'en fin d'adolescence (7 % entre 13 et 16 ans) [3]. Aujourd'hui, la littérature scientifique s'accorde sur l'importance du dépistage et de l'évaluation rigoureuse des expériences hallucinatoires en population pédiatrique, pour plusieurs raisons : d'abord, afin d'éviter de stigmatiser des situations qui s'intègrent dans le développement psycho-affectif normal ; ensuite, pour mieux identifier les situations à risque d'évolution vers un tableau psychiatrique constitué ; enfin, pour éviter des prescriptions de psychotropes injustifiées et les restreindre à des indications formelles (2). On sait aujourd'hui que les phénomènes dits hallucinatoires de l'enfant peuvent évoluer de façon très différente en fonction de nombreux facteurs. Ainsi, les compagnons imaginaires, qui sont à distinguer des hallucinations cliniques, ont été associés à de meilleures compétences en théorie de l'esprit, tandis que plusieurs études témoignent d'une association entre hallucinations précoces et troubles psychiatriques parfois sévères. Dans ce contexte, il semble primordial de guider le clinicien dans sa démarche diagnostique afin de bien distinguer les situations sans gravité, celles qu'il faut surveiller et celles qu'il faut prendre en charge par des mesures thérapeutiques adaptées.

Hallucinations de l'enfant et de l'adolescent : quelles causes ?

Les hallucinations de l'enfant et de l'adolescent s'intègrent dans trois grands cadres noso­graphiques : les causes bégnines ou développementales, organiques et psychiatriques.

Les causes bénignes ou développementales

Les hallucinations dites bénignes, ou développementales, sont celles n'entrant pas dans un cadre pathologique. Il peut s'agir d'hallucinations survenant au moment de l'endormissement (dites “hypnopompiques”) ou du réveil (dites “hypnagogiques”) entrant dans le cadre des parasomnies bénignes, d'hallucinations auditives isolées au contenu non vocal (bruits de pas, grincements de portes, etc.) ou encore d'accès imaginatifs dont le prototype est le compagnon imaginaire (cf. infra) [2].

Le faux ami de l'hallucination : le compagnon imaginaire

Le compagnon imaginaire, considéré en termes anglais comme un “hallucination-like phenomenon”, est retrouvé en fonction des études avec une fréquence allant de 28 à 65 % parmi les enfants d'âge scolaire (4). Il a été associé à la fois à un bon pronostic développemental, précisément concernant les compétences en théorie de l'esprit (5) et à une propension à entendre des voix dans un environnement sonore ambigu (6). Cliniquement, il se distingue des hallucinations pathologiques par plusieurs points : il est exclusivement associé à des émotions positives (partage de jeux), il peut être mis à distance par l'enfant selon son désir et il n'est pas associé à un retentissement fonctionnel social (tableau). Son repérage formel doit être corroboré par les dires des parents (2).

Les causes organiques

Les causes organiques d'hallucinations sont variées et doivent demeurer à l'esprit du clinicien en raison de l'existence, pour certaines, de traitements spécifiques et/ou urgents. Il peut s'agir de troubles métaboliques (dysthyroïdies, insuffisance surrénalienne, maladie de Wilson, porphyrie, béribéri [carence en vitamine B1], troubles hydroélectrolytiques, etc.), neurologiques (migraines avec aura, crises épileptiques partielles, lésions cérébrales, déafférentations), sensoriels (déficits sensoriels) d'anomalies génétiques (syndrome vélo-cardio-facial, etc.) ou encore d'infections sévères (méningites, encéphalites, sepsis). Enfin, les intoxications par des médicaments (amphétamines, barbi­turiques, corticoïdes, anticholinergiques, lamotrigine, etc.) ou des substances psycho­dysleptiques (solvants, LSD, PCP, mescaline, peyotl, psilocybine, cannabis, cocaïne, opiacés) peuvent être responsables de processus hallucinatoires, notamment chez l'adolescent.

Les causes psychiatriques

Les hallucinations d'origine psychiatrique apparaissent fréquemment en lien avec un facteur de stress et disparaissent volontiers avec celui-ci  (7). Elles sont également fréquemment retrouvées en cas de carences affectives et sociales graves et peuvent alors s'associer à différents troubles : trouble des conduites, état de stress post-traumatique (victimes d'abus sexuel, etc.) ou troubles de la personnalité en cours de constitution. Elles peuvent survenir dans un contexte de deuil d'une figure d'attachement, prenant alors fréquemment la forme de la vision du défunt (2).

Les troubles de l'humeur constituent une comorbidité fréquente. Ainsi, l'épisode dépressif caractérisé peut s'associer chez l'enfant, ou l'adolescent, à des expériences hallucinatoires de tonalité négative qui ont été associées à un risque majoré de passage à l'acte suicidaire (8). À l'inverse, l'épisode hypomaniaque ou maniaque peut être associé à des hallucinations dont la valence émotionnelle sera congruente à l'épisode.

Aussi, des troubles anxieux (troubles obsessionnels compulsifs, etc.), le syndrome de Gilles de la Tourette ou encore un retard mental peuvent être associés à des hallucinations chez l'enfant et l'adolescent (2).

Concernant le spectre schizophrénique, l'association des hallucinations à une schizophrénie précoce, définie par une apparition avant l'âge de 13 ans, est plutôt rare tant il s'agit d'un ­diagnostic exceptionnel en clinique pédopsychiatrique (9). Il apparaît néanmoins que la valeur prédictive d'évolution des hallucinations vers un tableau psychotique plus global varie en fonction de l'âge auquel elles apparaissent. Ainsi, les individus hallucinant au début de l'adolescence ont moins de risque d'évoluer cliniquement vers une schizophrénie qu'au milieu de l'adolescence (respectivement 57 et 80 %) [3]. Également, les hallucinations chez l'adolescent sont associées à des comorbidités psychiatriques plus fréquemment multiples (10). À l'inverse, une étude s'intéressant spécifiquement à un échantillon de sujets souffrant de schizophrénie précoce retrouve une incidence d'expériences hallucinatoires s'élevant à 95 %, chiffre significativement supérieur à ceux retrouvés en population adulte souffrant de schizophrénie (11). De plus, ces hallucinations sont caractérisées par leur complexité et leur multi-sensorialité, laissant supposer une forme plus sévère de la maladie.

Dans 50 à 95 % des cas, les hallucinations en population pédiatrique générale disparaissent spontanément après quelques semaines ou mois (12, 13). Elles se singularisent donc, dans la majorité des cas, par leur caractère isolé et transitoire. Par ailleurs, l'existence de bonnes capacités en théorie de l'esprit semble être un facteur protecteur chez l'adolescent souffrant d'hallucination, en ce qui concerne le risque de survenue d'idées délirantes (14).

À l'inverse, certains facteurs semblent associés à leur persistance et à leur aggravation. Sur le plan clinique, il s'agit de leur fréquence ­d'apparition, de leur tonalité émotionnelle négative ou encore de leur association à un mécanisme d'auto­matisme mental. Plus généralement, l'existence d'une comorbidité psychiatrique ou d'un psycho-traumatisme sous-jacent, d'un plus faible fonctionnement basal global ou encore d'une consommation de cannabis associée, peuvent également être prédictif de leur maintien dans le temps (2).

Devant ces éléments, une évaluation systématique et rigoureuse doit pouvoir être proposée à chaque enfant ou adolescent présentant des hallucinations précoces, et ce dans l'objectif de proposer une prise en charge la plus adaptée. Dans un but pratique, nous avons résumé sous forme de tableau les points cliniques essentiels pouvant orienter le clinicien.

Hallucinations de l'enfant : quelle évaluation ?

Les hallucinations sont rarement repérées de façon directe par l'entourage, car l'enfant verbalise rarement de manière explicite ses perceptions anormales. Le plus souvent, celles-ci sont suspectées de façon indirecte en observant l'attitude et le comportement de l'enfant. Bien que cette symptomatologie puisse se révéler bruyamment, par exemple en cas de syndrome confuso-onirique avec troubles du comportement associés ou d'épisode catatonique halluciné, ce sont le plus souvent des signes subtils et aspécifiques qui vont alerter l'entourage ou le médecin. Il peut s'agir par exemple d'éléments évoquant des attitudes d'écoute, d'une soliloquie, de réponses apparaissant “à côté”, de troubles de l'attention ou d'une distractibilité, ou encore d'un comportement bizarre ou inexpliqué (15). Ce symptôme peut également être masqué par des plaintes somatiques (16). Parfois, ce sont les parents qui s'inquiètent d'un ami invisible. À l'inverse, l'existence de tels phénomènes devrait être explorée de façon systématique dans le cadre d'une évaluation pédopsychiatrique globale. Comme nous l'avons vu, l'existence d'hallucinations peut majorer le risque de passage à l'acte suicidaire en cas d'épisode dépressif associé.

Par ailleurs, les hallucinations doivent être bien identifiées. Elles sont notamment à distinguer des pensées obsédantes parfois difficiles à discerner par l'enfant, qui peut parler de ses propres pensées comme de “voix”, de reviviscences traumatiques ou encore d'hallucinations n'entrant pas dans un cadre pathologique (2) [cf. supra].

Le danger immédiat, à travers une évaluation du risque auto et/ou hétéro-agressif, doit être évalué. Ce risque peut en effet être majoré par l'existence d'un automatisme mental pouvant aller jusqu'au syndrome d'influence, d'idées de référence, ou encore de troubles de la familiarité ou d'humeur dépressive (2). Également, il est primordial de s'assurer de l'absence d'étiologie organique et/ou de la prise de substances ou de médicaments, présente ou passée et stoppée brutalement (contexte de sevrage), situations qui permettent ou nécessitent parfois des prises en charge spécifiques et/ou urgentes.

Pour le clinicien qui souhaite orienter au mieux l'enfant, il est essentiel de caractériser les hallucinations de la façon la plus systématique possible. On pourra relever la façon dont elles ont débuté, leur ancienneté, leur modalité sensorielle, leur intensité et la fréquence de leur manifestation, les facteurs qui les déclenchent ou les atténuent, leur tonalité émotionnelle, l'existence d'une rationalisation ou d'un délire associés, le degré de critique du contenu halluciné. Enfin, une évaluation du retentissement fonctionnel global (sur les plans personnel, ­familial et scolaire) et les stratégies de coping mises en place pourront être explorées. Peu d'outils standardisés et validés existent à ce jour chez l'enfant et nous pouvons souligner l'initiative récente de l'équipe du CHU de Lille proposant un outil spécifique et gratuit pour tablette ou smartphone, la Multisensory Hallucinations Scale for Children (MHASC) [17]. Celui-ci, en cours de validation, propose un support ­multimédia tactile pour interagir de façon ludique avec ­l'enfant dans le but d'évaluer ses hallucinations dans toutes les modalités sensorielles.

Enfin, le contexte global dans lequel apparaissent les hallucinations doit pouvoir être évalué de façon systématique à travers une évaluation psychiatrique, psychopathologique, familiale mais aussi socioculturelle globale, puisque les manifestations hallucinatoires et leur contenu peuvent s'associer à des croyances partagées au sein d'un groupe ethnique spécifique (18).

Conclusion

Les éléments cliniques ainsi recueillis doivent pouvoir permettre au clinicien de situer le contexte étiologique des hallucinations présentées par le patient et ainsi mieux appréhender leur impact clinique à court terme, mais aussi dans une perspective plus large. Il pourra ainsi se montrer rassurant en cas d'hallucination développementale ou d'absence de pathologie associée ; certains auteurs proposent dans ce cas de parler de “voix” ou de “vision” et non de symptômes psychotiques dans le but de normaliser le symptôme et d'éviter la stigmatisation. Dans le cadre d'un danger immédiat, il pourra mettre en place des mesures de protection, comme une hospitalisation. Devant l'existence de facteurs de risque de persistance des hallucinations ou d'évolution vers une pathologie psychiatrique, il pourra proposer une surveillance à plus ou moins long terme. Enfin, devant une pathologie constituée (épisode dépressif, épisode psychotique), il pourra indiquer une prise en charge spécifique et la mise en place d'une thérapeutique médicamenteuse la plus adaptée.

Références

1. Henri Ey-Traité Des Hallucination Tome 1. 1-Masson & Cie Editeurs (1973) [Internet]. [cited 2018 Feb 16]. https://fr.scribd.com/document/357834991/Henri-Ey-Traite-Des-Hallucination-Tome-1-1-Masson-Cie-Editeurs-1973

2. Jardri R, Bonelli F, Askenazy F et al. Hallucinations de l’enfant et de l’adolescent. EMC-Psychiatr 2013;10:1-12.

3. Kelleher I, Keeley H, Corcoran P, Lynch F, Fitzpatrick C, Devlin N et al. Clinicopathological significance of psychotic experiences in non-psychotic young people: Evidence from four population-based studies. Br J Psychiatry 2012;201:26-32.

4. Taylor M. Imaginary companions and the children who create them. Oxford University Press 1999;215.

5. Taylor M, Carlson SM. The relation between individual differences in fantasy and theory of mind. Child Dev 1997;68:436-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9249959

6. Fernyhough C, Bland K, Meins E, Coltheart M. Imaginary companions and young children’s responses to ambiguous auditory stimuli: implications for typical and atypical development. J Child Psychol Psychiatry 2007;48:1094-101. http://doi.wiley.com/10.1111/
j.1469-7610.2007.01789.x

7. Mertin P, Hartwig S. Auditory Hallucinations in Nonpsychotic Children: Diagnostic Considerations. Child Adolesc Ment Health 2004;9:9-14. http://doi.wiley.com/10.1046/j.1475-357X.2003.00070.x

8. Kelleher I, Lynch F, Harley M, Molloy C, Roddy S, Fitzpatrick C et al. Psychotic symptoms in adolescence index risk for suicidal behavior: findings from 2 population-based case-control clinical interview studies. Arch Gen Psychiatry 2012 Dec 1 [cited 2018;69:1277-83. Available from: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archgenpsychiatry. 2012.164

9. Jardri R, Bartels-Velthuis AA, Debbané M et al. From phenomenology to neurophysiological understanding of hallucinations in children and adolescents. Schizophr Bull. 2014.

10. Kelleher I, Devlin N, Wigman JT et al. Psychotic experiences in a mental health clinic sample: implications for suicidality, multimorbidity and functioning. 2014 [cited 2018 Feb 16]; https://epubs.rcsi.ie/cgi/viewcontent.cgi?article=1010&context=psychart

11. David CN, Greenstein D, Clasen L et al. Childhood onset schizophrenia: high rate of visual hallucinations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011;50:681-6.e3. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0890856711002735

12. Rubio JM, Sanjuán  J, Flórez-Salamanca L, Cuesta MJ. Examining the course of hallucinatory experiences in children and adolescents: A systematic review. Schizophr Res 2012;138:248-54. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.schres. 2012.03.012

13. Escher S, Romme M, Buiks A, Delespaul P, Van Os J. Independent course of childhood auditory hallucinations: a sequential 3-year follow-up study. Br J Psychiatry Suppl 2002;43:10-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12271794

14. Bartels-Velthuis AA, Blijd-Hoogewys EMA, van Os J. Better theory-of-mind skills in children hearing voices mitigate the risk of secondary delusion formation. Acta Psychiatr Scand 2011;124:193-7. http://doi.wiley.com/10.1111/j.1600-0447.2011.01699.x

15. Glickman N. Do you hear voices? Problems in assessment of mental status in deaf persons with severe language deprivation. J Deaf Stud Deaf Educ 2007;12:127-47. https://academic.oup.com/jdsde/article-lookup/doi/10.1093/deafed/enm001

16. Bartels-Velthuis AA, Jenner JA, Van De Willige G. Prevalence and correlates of auditory vocal hallucinations in middle childhood. Br J Psychiatry 2010;196:41-6.

17. Demeulemeester M, Kochman F, Fligans B et al. Assessing early-onset hallucinations in the touch-screen generation. Br J Psychiatry 2015;206:1813. https://www.cambridge.org/core/product/identifier/S0007125000237896/type/journal_article

18. Johns LC, Nazroo JY, Bebbington P, Kuipers E. Occurrence of hallucinatory experiences in a community sample and ethnic variations. Br J Psychiatry 2002;180:174-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11823331

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteur
Pr Renaud JARDRI
Pr Renaud JARDRI

Médecin
Psychiatrie
Hôpital Fontan, CHRU, Lille
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Psychiatrie,
Pédiatrie
Mots-clés