Mise au point

L'engagement des médecins généralistes dans les addictions :
une question de représentation

Mis en ligne le 05/10/2018

Mis à jour le 15/10/2018

Auteurs : P. Binder, P. Vanderkam

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La majorité des patients vivant une addiction sont reçus par les médecins généralistes qui restent cependant une minorité parmi leurs pairs. Les réticences alléguées sont d'origine multiples mais surtout liées à des représentations et des postures. On peut y reconnaître les “évitants”, les “techniciens réparateurs”, les “ingénieurs planificateurs” et les “collaborateurs accompagnateurs”. Cette typologie peut aider ceux qui travaillent avec les généralistes.

Engagement à géométrie variable des médecins généralistes dans les addictions

Les médecins généralistes assurent la part majeure des prises en charge des addictions, cependant leur implication est très variable (1, 2). Ils reconnaissent que le dépistage fait partie de leur rôle, mais sont réticent à le faire. Un tiers pensent que leur intervention est efficace (2-5). Ils sont certes une majorité à s'investir dans la tabacologie, mais seulement une moitié dans l'alcoologie et une minorité dans les addictions illicites. Un quart des médecins généralistes prescrivent les trois quart des traitements de subsitution aux opiacé (3, 5).

Les facteurs limitants

Pourquoi ces réticences ? Les médecins généralistes évoquent une formation inexistante ou inappropriée, un manque de temps, une implication personnelle nécessaire, des patients réticents à changer, une peur de ne pas assurer, un isolement, une méconnaissance du dispositif spécialisé, des représentations négatives de ces patients, et in fine, un travail dévalorisant (1, 2, 6). Mais ce sont des opinions. D'autres enquêtes observent plutôt des médecins généralistes se sous-estimant et influencés par des représentations, et ceci dès la fin de leur formation (7-9).

Les facteurs stimulants

À l'inverse, les médecins généralistes s'investissant dans les addictions ont des points communs. Ils acceptent d'aborder les problèmes comportementaux et savent gérer leur stress et leurs émotions. Ils ne craignent pas la prise de temps et sont satisfaits de leur investissement. Ils apprécient le travail en collaboration et la formation continue. L'addiction est pour eux une maladie chronique et ne suscite pas de jugements moraux. Ils savent investir la relation d'aide par un travail d'écoute. Enfin, ils trouvent un environnement de travail soutenant avec facilité d'accès au dispositif spécialisé (2, 10).

La variété des représentations des médecins généralistes

L'appellation “médecin généraliste” masque une grande variété de représentations et de pratiques. La rhétorique de l'abord global bio-psychosocial en disponibilité permanente de proximité se heurte aux réticences envers certaines populations : les pittoresques (alternatifs, anciens ruraux), les exigeants-savants (sur-consommateurs, enseignants), les vieux en maison de retraite et les dérangeants (les “psy”, les dépressifs, les adolescents, les alcooliques et les toxicomanes) [11].

Le mode de soutien affiché par les médecins généralistes n'est pas univoque. Il suit trois types d'idéaux : une collaboration en équipe, une autonomie professionnelle revendiquée et une relation privilégiée de médecin de famille. L'omniprésence de la prescription du médicament repousse en France le soutien relationnel à un supplément optionnel. L'ordonnance participe culturellement à la légitimation du médecin généraliste francais. Elle permet de se distinguer des profanes ou des professionnels de l'écoute, et contribue à la croyance du maintien de la confiance par ce lien (12).

Quatre familles de postures

Dans le domaine de l'approche des patients ayant des troubles psycho-comportementaux, et particulièrement les patients vivant une addiction, la variété des postures dessine une typologie à quatre pôles, le médecin généraliste pouvant alterner selon les périodes ou les patients (2, 13).

Les “évitants”

  • Ces médecins généralistes refusent d'intervenir car les troubles psychologiques relèvent des psychologues ou des psychiatres et l'addiction est plus une faute morale de personnes irresponsables indignes de confiance qu'une maladie à soigner. Le sevrage est une affaire de volonté hors champ médical. Ces médecins généralistes ont une culture du résultat et la rechute est un échec auquel ils ne veulent pas s'exposer. Ils conseillent l'arrêt, ne s'engagent pas et orientent vers les spécialistes.

Les “réparateurs”

  • Ces médecins généralistes ont une vision de “techniciens” qui se cantonnent à répondre au motif de consultation. Pragmatiques, ils agissent au présent et sans projection. Ils se centrent sur des problèmes médicaux excluant la part psychologique avec un détachement professionnel non anxieux. Le dépistage ou l'émotion ne sont pas pris en compte car intrusifs et implicants. Ces patients leur apparaissent peu fiables et leur récit non fondé ou peu interprétable. Ces médecins généralistes répondent par une prescription validée par la Haute Autorité de Santé : substituts nicotiniques ou opiacés essentiellement.

Les “planificateurs”

  • Ces médecins généralistes ont une vision d'“ingénieurs” qui ont repéré la complexité des sources et des enjeux. Ils intègrent l'environnement, le mode de vie et les dimensions relationnelles. Ils soutiennent les démarches d'autonomisation priorisant le calendrier des patients. Avec compassion, ils encouragent la confidence mais se tiennent à distance. Ils ont fait des formations spécifiques. Comprenant l'importance du temps nécessaire ils intègrent la projection dans le futur. Ils abordent l'addiction dans les dimensions bio-psychosociale. Ils s'attachent donc à “faire quelque chose” en cherchant le pourquoi du comment. Cherchant des grilles d'évaluation leur tendance est idéaliste, anxieuse et perfectionniste. L'abstinence est leur objectif à terme. Ils s'engagent dans les prises en charge de façon volontariste où la collaboration avec les centres spécialisés est facilement critiquée. Mais les rechutes les impactent, pressés par le temps et des attentes excessives, ils sont exposés au burn-out, puis à la déception et enfin au désengagement ou à la spécialisation.

Les “collaborateurs”

  • Ces médecins généralistes ont une vision allant d'“accompagnateurs” discrets à “moniteurs” plus actifs. En plus du présent et du futur, ils intègrent le passé, la biographie et la géographie relationnelle du patient. Croisant diverses connaissances, pratiquant l'entretien motivationnel, ils apprécient les avis des partenaires psychosociaux. Ils ont renoncé à tout savoir pour comprendre, puis à comprendre pour connaître, puis à connaître pour être avec. Avec une anxiété créatrice, ils examinent la situation à partir de la perspective du patient et travaillent la fonction des comportements. Ouverts à une relation de confiance, ils orientent vers l'interaction avec l'environnement. Leur flexibilité permet de gérer l'imprévu ou le conflit culturel. Ils n'attendent pas la confidence rapide mais cherchent plutôt à valoriser les compétences cachées. Ils visent moins l'addiction que la personne, qui n'est pas “mise à part”. Pour ces médecins généralistes, l'interaction médecin-patient est déjà thérapeutique en soi. Ils s'attachent à “être avec”. Les “rechutes ” ne sont pas des échecs mais des étapes où tout peut être valorisé. À défaut du temps, ils ont la durée.

Perspectives

Changer les mentalités est possible (14). Cette apercu des disparités de postures permet de mieux définir pour les médecins généralistes les objectifs de lien ou de formation :

  • Inviter les “évitants” à intégrer l'addiction au sein des pathologies chroniques où le comportement est plus une conséquence qu'une cause et l'objectif plus une réduction des risques que l'abstinence. L'approche neurobiologique est acceptée et prépare à une ouverture.
  • Ouvrir les “techniciens réparateurs” à la relation d'accompagnement comme autre source de satisfaction professionnelle. Les techniques de repérage précoce et d'intervention brève à objectifs limités sont à leur portée.
  • Ramener les ambitions des “ingénieurs planificateurs” à des objectifs plus limités mais surtout à partager avec le patient. Un apprentissage des techniques d'entretien motivationnel pourrait les amener à plus de sérénité vers un idéal plus pragmatique où le médecin généraliste est thérapeutique en tant que personne.
  • Varier la palette des outils relationnels des “accompagnateurs collaborateurs” et les inciter à partager leurs expériences avec leurs confrères.

Conclusion

Ainsi toute approche des médecins généralistes ne peut faire l'économie d'un recueil des représentations du soin et de l'addiction. Les objectifs pédagogiques devraient y être adaptés. Des expériences précoces de stage auprès de professionnels habitués à ces prises en charges ouvriraient le champ des représentations (15). De récents travaux de synthèse adaptés à la médecine générale feront ressources pour étoffer des contenus souvent demandés (16).

Références

1. Gilchrist G, Moskalewicz J, Slezakova S et al. Staff regard towards working with substance users: a European multi-centre study. Addiction 2011;106:1114-25.

2. Ketterer F, Symons L, Lambrechts MC et al. What factors determine Belgian general practitioners’ approaches to detecting and managing substance abuse ? A qualitative study based on the I-Change Model. BMC Fam Pract 2014;15:119.

3. Guignard R, Beck F, Obradovic I. Prise en charge des addictions par les médecins généralistes. In Baromètre Santé médecins généralistes (INPES) 2009;177-201.

4. Brisacier AC, Collin C. Les traitements de substitution aux opiacés en France : données récentes. Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT). Tendances 2014;94:3-6.

5. Teoli R, Haller D, Ingrand P, Binder P. Comparaison des représentations et comportements des médecins généralistes du Canton de Genève et du Poitou-Charentes. Santé Publique 2016;2:187-95.

6. van Boekel LC, Brouwers EP, van Weeghel J, Garretsen HF. Healthcare professionals’ regard towards working with patients with substance use disorders: comparison of primary care, general psychiatry and specialist addiction services. Drug Alcohol Depend 2014;134:92-8.

7. Naudet MM, Miche JN. Prise en charge du problème alcool par le médecin généraliste : Impact de sa formation et de ses représentations. Alcoologie et addictologie. 2006;28:41-50.

8. Stead M, Angus K, Holme I, Cohen D, Tait G. Factors influencing European GPs’ engagement in smoking cessation: a multi-country literature review. Br J Gen Pract 2009;59:682-90.

9. Dupouy J, Vergnes A, Laporte C et al. Intensity of previous teaching but not diagnostic skills influences stigmatization of patients with substance use disorder by general practice residents. A vignette study among French final-year residents in general practice. Eur J Gen Pract 2018;24:160-6.

10. Couturier A. Profil des Médecins Généralistes qui s’investissent dans la prise en charge des addictions : Revue de la littérature. Thèse de médecine : université de Poitiers, 2017.

11. Sarradon-Eck A. “Qui mieux que nous ?”, les ambivalences du “généraliste-pivot” du système de soins. In : Bloy G, Schweyer F-X,Eds. Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale. Paris : Presses de l’EHESP, 2004.

12. Rosman S. Les pratiques de prescription des médecins généralistes, une étude sociologique comparative entre la France et les Pays-Bas. In : Bloy G, Schweyer F-X (Eds). Singuliers généralistes. Sociologie de la médecine générale. Paris : Presses de l’EHESP, 2004.

13. Roberts J, Crosland A, Fulton J. GPs’ responses to adolescents presenting with psychological difficulties: a conceptual model of fixers, future plan- ners, and collaborators. Br J Gen Pract 2014;64:e254-61.

14. Livingston JD, Milne T, Fang ML et al. The effectiveness of interventions for reducing stigma related to substance use disorders: a systematic review. Addiction 2012;107:39.

15. Bombeke K, Symons L, Debaene L et al. Help, I’m losing patient-centredness! Experiences of medical students and their teachers. Med Educ 2010;44:662-73.

16. Binder P. Intervenir sur les addictions en médecine générale. 1°partie – Une perte du contrôle du désir envahi par le besoin : l’addiction est une maladie du cerveau. Exercer 2017;129:24-31.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Psychiatrie,
Médecine générale
Mots-clés