Cas clinique

L’Homnibus, espace médico-social mobile

Mis en ligne le 01/06/2001

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Cette unité mobile de diagnostic et d’orientation (UMDO), inscrite dans le cadre des actions préconisées pour lutter contre l’exclusion sociale des établissements de santé, a été mise en service il y a un an par l’hôpital Jean-Verdier de Bondy au nom de l’AP-HP. Elle travaille aujourd’hui en partenariat avec l’association FIRST. Le but : favoriser l’accès aux droits sociaux et aux dispositifs de soins des personnes les plus fragilisées, les orienter vers les structures et personnels de santé et du travail social de la ville. Bien sûr, précarité n’est pas synonyme de conduites addictives, et toxicomanie n’est pas “tautologique” de précarité, même s’il existe de nombreuses passerelles entre les deux. Mais lorsque l’on s’adresse dans la rue à des personnes en grande difficulté sociale, fragilisées et en mauvaise santé, il est très malaisé de procéder à un tri, au fond cruel, entre ceux qui s’injectent des drogues, ceux et celles qui sont maltraités, violés, les errants sociaux, les alcoolisés par désespoir, solitude et désœuvrement, les petits délinquants qui survivent ainsi dans la cité, les mères de famille angoissées par le climat alentour pour leurs enfants, les prostitués occasionnels, les ados en rupture… Alors, l’Hom-nibus a fait le pari d’offrir à ces populations en souffrance sociale des communes d’Aulnay-sous-Bois, de Sevran, de Bondy en Seine Saint-Denis, une salle d’attente et des cabinets de consultation sur roues, d’aller au-devant d’elles, de leur permettre de créer un lien avec la société d’avec laquelle elles ont trop souvent perdu pied. “Vous avez envie de parler à quelqu’un, vous cherchez à vous soigner, à avoir des informations sur vos droits ? Vous voulez un conseil, une orientation médicale et sociale ? Vous connaissez quelqu’un qui a besoin d’être aidé ?…”, demande le dépliant d’accueil. Alors, bienvenue à bord de l’Homnibus ! tout bleu, “affrété” par l’AP-HP, offert par la Fondation RATP, pour servir de “structure de première ligne”, répondent, joviaux, Jean-Michel et Patrick les deux animateurs-chauffeurs. Dans la cabine avant, aux vitres opacifiées, ce jour-là, le Dr Hervé Touitou, médecin généraliste, responsable de l’ECIMUD de l’hôpital Jean-Verdier de Bondy et coordonnateur du projet. Dans la deuxième petite “salle” aménagée derrière la cabine du conducteur, le bureau de Benoît, l’assistant social. La longue salle d’attente occupe la place de l’essentiel des banquettes de voyageurs. Pour accueillir les consultants, une machine à café, un four à micro-ondes pour réchauffer des plats, un présentoir avec de nombreux documents d’information et d’éducation pour la santé et d’information sociale : “Agir face à la violence conjugale”, “Agir après le viol”, “Herpès, sida, comment faire ?”, “Centre de planning familial”, “La permanence d’accès aux soins de santé, du centre hospitalier Robert-Ballanger”, “Le centre hospitalier Jean-Verdier de Bondy”, “L’Hom-nibus, espace médico-social”… Puis, tout à fait à l’arrière du bus, un minuscule bureau réservé aux entretiens psy’ cliniques avec Isabelle, psychologue à mi-temps. Cette unité mobile oriente donc ses actions vers les populations défavorisées qui ne consultent pas spontanément les structures de soins, et plus particulièrement pour des pathologies relevant des dépendances et condui-tes addictives, des troubles de dimension psychosociale, liés au mal-être, au déracinement, à la maltraitance, à l’exclusion sociale…
Enquête de la Caisse primaire d’assurance maladie de la Seine-Saint-Denis
Ce département comprend presque 1 400 000 habitants et regroupe donc 12,60 % de la population francilienne, avec des particularités socio-démographiques bien connues : 85 % ont moins de 60 ans versus 78 % pour l’ensemble de la France. Le taux de natalité y est supérieur au reste du pays : 16,8 % versus 12,76 %, comme celui des chômeurs : 12% versus 9 % pour le reste de la France et du nombre des RMIstes : 40 270 bénéficiaires du RMI sur 978 957.
Dans ce département qui cumule les handicaps sociaux (taux importants d’échecs scolaires, chômage…), on constate une surmortalité pour les tumeurs (2 777 décès), les maladies de l’appareil respiratoire (2 380 morts par an), l’alcoolisme (38 décès) et le sida (2 958 morts en cas cumulés en septembre 2000 : le 93 arrive en deuxième position de ce point de vue après Paris).
Cette enquête, réalisée par le Centre de prévention sanitaire et sociale de la CPAM de Bobigny (CPSS), a porté sur 33 000 consultants reçus entre 1997 et 1999 (53 % de femmes, 47 % d’hommes). En cinq ans, le CPSS a accueilli, examiné et orienté plus de 50 000 personnes, fait 11 251 bilans de santé gratuits en 2000.
Le taux de chômage des consultants est de 22,4 %, l’absence de consultation d’un médecin par les 15-19 ans concerne le quart de cette tranche d’âge, et l’usage de boissons alcoolisées est particulièrement préoccupant.
Dans le cadre de la lutte contre l’exclusion des établissements de santé “Plus des deux-tiers des usagers de l’Homnibus ne fréquentent pas les institutions sanitaires et sociales du département. Ils ont peur, se méfient des contrôles, de la dénonciation, de l’humiliation, du rejet…”, commente le Dr Hervé Touitou. Au départ, l’Homnibus associait l’équipe médicale de l’AP-HP, hôpital Jean-Verdier de Bondy et l’association CCFEL du 93, inscrite pour sa part dans les actions de réduction des risques liées aux pratiques d’injections de drogues par voie intraveineuse et aux comportements sexuels à risque. “L’équipe de l’Homnibus avait fait d’amblée le constat qu’il fallait répondre à de nouveaux besoins et incessantes demandes qui se faisaient jour dans la rue, dans les quartiers, dans les cités : comment soigner ses caries dentaires, calmer une poussée d’eczéma, comment éviter les grossesses indésirées, les maladies d’amour, comment mieux se nourrir, gérer sa consommation d’alcool…” explique Denis Serrano, le responsable éducateur, chargé depuis cette année au nom de FIRST (*) d’une mission de conseil et de formation auprès de l’équipe médico-sociale de l’Homnibus. En termes de projet “nouvelle vague”, l’Homnibus est une “Unité mobile de diagnostic et d’orientation médico-psycho-sociale” (UMDO). Cette unité est inscrite dans le cadre des actions préconisées par la circulaire ministérielle du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier. Elle a donc pour objet de “contribuer au dépistage des souffrances socia-les et de s’attacher à établir un premier contact médical avec des populations qui ne peuvent ou n’osent venir vers elle”. De la souffrance sociale, il y en a pléthore dans cette salle d’attente toute en longueur du bus RATP refait à neuf, qui reçoit plus d’une vingtaine de patients par jour : cette jeune femme africaine vient chercher quelques conseils “gynécologiques”, une plaquette de pilules. “Nous pouvons donner, de façon tout à fait temporaire, des médicaments de première nécessité, donnés par l’hôpital. Mais, nous ne voulons pas faire de renouvellement d’ordonnance”, précise le Dr Hervé Touitou. Moustapha a très mal au ventre – c’est ainsi qu’il parle de ses hémorroïdes. Son copain de foyer (ADEF, en l’occurrence) est terriblement constipé (il mange du riz midi et soir tous les jours de la semaine)… Cet autre ne comprend rien aux papiers de la Sécurité sociale… “Ici, ce n’est pas trop le problème de l’alcool, ni même celui de la drogue qui se pose, même si l’on connaît des lieux de deal à proximité, mais celui de la prostitution…”, explique Denis. Rumeur ? Réalité ? Les bruits vont bon train sur les terrains vagues, dans les cités un peu bout-du-monde et les foyers dans lesquels on parle plus de vingt dialectes différents.
Précarisation, risque et santé. Les droits en matière de santé ne résolvent pas tout
Ce tout dernier ouvrage de la collection “Questions en santé publique”, édité par l’Inserm, réunit les travaux scientifiques de 27 experts (avant toutefois, la mise en place de la Couverture Maladie Universelle). Il fait suite à celui consacré aux inégalités sociales de santé paru en septembre 2000.
Les auteurs de l’ouvrage ne se sont pas exclusivement intéressés à des situations de précarité bien établies (les sans domicile fixe, les allocataires du Revenu minimum d’insertion…) mais ont aussi étudié les processus qui conduisent les personnes fragilisées à devenir vulnérables face à la maladie. Ainsi, les personnes les plus précaires sont aussi celles qui sont susceptibles de développer des troubles du psychisme, de contracter une maladie transmissible ou de devenir dépendantes à l’alcool, aux drogues ou aux psychotropes. Les hommes au chômage pendant cinq ans ont deux fois plus de risque de mourir dans les 5,5 années suivantes que ceux qui ont conservé leur emploi. Autre point : selon l’enquête Precar, menée en octobre et novembre 1998, auprès d’un échantillon de 500 personnes consultant dans les centres de soins gratuits de la région parisienne, 65 % des patients déclaraient avoir renoncé à des soins curatifs ou à des médicaments pour des raisons financières. Autre résultat de cette étude : chez les femmes ayant participé à l’enquête, le recours à des soins préventifs comme le frottis vaginal ou la mammographie est deux à trois fois moins fréquent que dans l’ensemble de la population féminine.
En réalité, les personnes les plus précaires se trouvent généralement confrontées à un obstacle majeur : l’absence de couverture sociale, et même lorsqu’elles bénéficient de la CMU, elles ne vont pas pour autant profiter pleinement des prestations auxquelles elles ont droit. La complexité des démarches administratives, la multiplicité des interlocuteurs, l’importance décisive pour ces personnes fragilisées du moindre dysfonctionnement, de la moindre attitude de rejet ou de suspicion sont autant de facteurs qui peuvent perturber leur recours aux soins.
La conclusion de ce travail est la nécessité de coordonner de façon plus étroite le corps médical et les travailleurs sociaux, de constituer des réseaux de soins réunissant les médecins de ville, les praticiens hospitaliers, les services sociaux et les associations, d’élargir l’accès aux dispositifs de soins capables d’accueillir les personnes les plus démunies, sans exiger d’elles ni papiers, ni démarches administratives. Bref de créer du lien social…Tout autant de missions auxquelles s’est attaché précisément l’Homnibus…
Pas de fidélisation de clientèle Demain, le bus se rendra place du marché Jupiter, à Aulnay, après-demain, à la Noue Caillet, Place du marché S. Buisson, à Bondy, mercredi, à Rougemont, Place T. Lautrec, à Sevran, mardi d’après, aux Beaudottes, à Sevran, puis de nouveau sur les lieux du foyer ADEF, puis Sonacotra, puis, AFTAM… Il “tourne” du lundi au vendredi de 10 heures à 13 heures 30 et de 14 heures 30 à 18 heures. Il “couvre” les populations de 4 à 5 foyers (Sonacotra, ADEF, AFTAM…), mais aussi celles “tout-venant” des quartiers, contactées préalablement au stationnement de l’Homnibus, dans la rue et par le porte à porte, par l’équipe de quatre animateurs (dont deux restent dans le bus et le conduisent). À son bord, le médecin coordonnateur à mi-temps (Hervé Touitou), 7 ou 8 médecins généralistes vacataires des communes avoisinantes qui se relaient, Fabienne, une infirmière à temps plein (qui vient d’un service de psychiatrie de Ville-Evrard), Benoît, un assistant social à temps plein, Isabelle, psychologue à mi-temps, Jean-Michel, Patrick, Sébastien, Sophie animateurs. “Nous voulons rendre ces patients et consultants les plus autonomes possibles. Notre but n’est pas de les fidéliser à nous, mais au contraire de les orienter vers le circuit social et sanitaire normal”, expose Jean-Michel, l’animateur “Dji-ka” (c’est-à-dire “homme des îles”, Antillais, com-me l’appellent les Afri-cains). “Nous voulons être une passerelle avec les structures privées et publiques existantes”, complète Hervé Touitou. D’ailleurs, il est prévu qu’un des animateurs accompagne, matériellement, la personne orientée vers la structure de proximité envisagée. Les missions remplies par l’équipe sont autant d’ordre social, que de diagnostic médical et psychologique, de prévention, d’éducation. Ainsi, l’équipe de l’Hom-nibus anime déjà, à l’extérieur de ses “locaux”, des séances d’information auprès des jeunes, et des groupes de fem-mes-relai maghrébines, turques, africaines (ces groupes ont été institués dans toutes les municipalités dans le cadre de la politique de la Ville).
Une unité mobile de diagnostic et d’intervention, en bref
Les objectifs généraux
  • Répondre aux besoins médicaux des patients en grande précarité en utilisant un bus qui se déplace vers des zones identifiées. L’UMDO s’inscrit dans le cadre des actions préconisées par la circulaire ministérielle du 17 décembre 1998 relative à la mission de lutte contre l’exclusion sociale des établissements de santé participant au service public hospitalier.
  • Poser un premier diagnostic afin d’orienter les consultants vers des structures médico-sociales existantes ou un professionnel de santé du secteur. Faciliter l’accès aux structures de soins.
  • Permettre et favoriser la réinsertion dans un suivi médical. Faciliter l’accès aux droits sociaux et aux dispositifs d’insertion.
  • Constituer, par l’intermédiaire de ce projet, un véritable réseau d’acteurs de santé luttant contre la précarité et ses conséquences médico-psycho-sociales. De ce point de vue, elle s’inscrit dans les priorités définies par l’élaboration du schéma régional d’organisation sanitaire (le SROS), dit de deuxième génération, en ce qui concerne l’amélioration de la coordination entre la ville et les établissements hospitaliers (en l’occurrence du “Bassin de vie” n° 12).
Les moyens
  • Une équipe pluridisciplinaire : personnel médical (vacations hospitalières de médecins libéraux ; psychologue ; personnel infirmier…) ; personnel social (animateurs de rue, animateurs-chauffeurs, éducateurs, assistant social, agent CPAM…).
  • Un bus circulant selon un horaire fixe et stationnant dans des sites préalablement déterminés (en l’occurrence donné par la Fondation RATP).
  • Un budget alloué par le ministère de la Santé à l’AP-HP (pour 1’année, dans ce cas, soit 2,5 MF ; un agent à temps partiel mis à disposition par la Caisse primaire d’assurance maladie.
L’évaluation
  • Évaluation sur la pertinence et l’efficacité du projet prévue tous les six mois et pilotée par un comité de suivi et d’évaluation (réunion une fois par trimestre).
  • Évaluation scientifique du dispositif confiée à une personne missionnée par le Comité de suivi et d’évaluation.
Un travail à deux volets mais une seule équipe L’équipe de l’Homnibus est, en quelque sorte, sinon bifide, du moins en diptyque. Le premier volet est celui de l’équipe médicale et paramédicale, le second est celui de l’équipe d’animation gérée par l’association FIRST qui, dans le département, a aussi en charge une équipe de réduction des risques liés aux usages de drogues. L’ensemble est bien sûr sous la responsabilité du médecin coordonnateur. Denis Serrano, l’éducateur senior, comme l’on dit aujourd’hui, assure 10 heures par semaine, la supervision de cette équipe d’animation. L’ensemble du travail est géré par la direction des ressources humaines de l’hôpital Jean-Verdier qui a été, dès le début de l’expérience, plus que partie prenante dans la réussite de cette aventure. Celle-ci sera-t-elle imitée ? On se plaît à le souhaiter…
  • Homnibus, UMDO, hôpital Jean-Verdier. Avenue du 14 Juillet, 93140 Bondy. Tél. : 01 48 02 68 91. Accueil Homnibus : 06 60 19 47 32.
  • FIRST, Formation intervention recherche sida toxicomanie : 14, villa du Bel-Air, 75012 Paris. Tél. : 01 40 04 94 46. E-mail : assfirst@club-internet.fr
Brèves
Un dossier médical pour les candidats à l’arrêt du tabac
Un dossier médical standardisé existe désormais pour faciliter et optimiser la prise en charge des fumeurs qui souhaitent s’arrêter de fumer. Réalisé à l’initiative de tabacologues, de représentants de la CNAMTS et du Comité français d’éducation pour la santé, du réseau Hôpital Sans Tabac et de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, ce dossier, destiné aux tabacologues, comporte notamment : un dossier consultant ; deux carnets de suivi personnel pour le patient sur lesquels il pourra noter ses réactions au sevrage tabagique ; une carte de suivi téléphonique sur laquelle le médecin pourra inscrire l’évolution à 6 et à 12 mois ; un test de suivi permettant l’évaluation de l’anxiété et de la dépression en cours de sevrage. La saisie des données d’une trentaine de questions du dossier consultant permet l’informatisation des consultations de tabacologie, grâce à un logiciel (téléchargeable sur : http://cdt.hegp. bhdc.jussieu.fr ) élaboré par le service de santé publique et d’informatique médicale à la faculté de médecine Broussais-Hôtel-Dieu.
Concrètement, à son arrivée, le nouveau consultant remplit un auto-questionnaire destiné à évaluer son degré de dépendance tabagique, son état psychologique (la dépression est, par exemple, une contre-indication provisoire au sevrage), sa consommation d’alcool, son degré de motivation… Après son passage, le médecin, l’infirmière ou la secrétaire saisissent l’ensemble des données à l’aide de ce logiciel. Il imprime alors un compte-rendu de la consultation, joint au dossier médical. Ce dossier est téléchargeable à partir de plusieurs sites Internet ( www.sante.gouv.fr ; www.cnamts.fr ; www.tabac-info.net (rubrique professionnels de santé) ; sites et dossier disponibles gratuitement auprès du CFES : www.cefs.sante.fr
F.A.R.
centre(s) d’intérêt
Psychiatrie