Cas clinique

Un peu de “crystal meth” pour bien dormir

Mis en ligne le 31/03/2019

Auteurs : M. Lacombe, C. Lucet, O. Kebir, X. Laqueille

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Observation

Patient âgé de 25 ans, originaire d'un territoire d'outre-mer français dans le Pacifique, résidant actuellement en France métropolitaine. Il présente comme antécédent psychiatrique notable, un trouble de déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) dans l'enfance, non diagnostiqué et non traité à cette époque. Le patient consomme de l'alcool depuis l'adolescence, avec des ivresses régulières. Il a également débuté le cannabis associé à du tabac à l'âge de 15 ans, avec une consommation de plusieurs joints par jour à visée anxiolytique. Il se dit sevré du cannabis depuis 1 an, mais fume toujours du tabac, sa consommation s'est majorée depuis 1 an de 1 à 2 paquets de cigarettes par jour. Il évoque sa découverte de la méthamphétamine après la fin de son service militaire à l'âge de 23 ans, fumée sous forme de cristal 3 à 6 fois par jour.

L'armée et l'OPEX en Afghanistan

À l'âge de 17 ans, il décide de s'engager dans l'armée pour une durée de 5 ans, période pendant laquelle il participe à 2 reprises à une opération extérieure en Afghanistan.

Il rapporte de cette expérience un certain nombre de souvenirs traumatiques, parmi lesquels des bruits d'explosions, des situations où il a dû tirer sur d'autres personnes, des décès brutaux, des situations où sa vie ou celle de ses camarades a été sérieusement menacée. Il évoque une notion de “perte de la notion du temps” et de perte de sensations, très évocateurs d'épisodes dissociatifs péritraumatiques.

Après sa seconde mission, il passe plusieurs mois sous le drapeau et bénéficie d'entretiens psychologiques : il ne présente alors pas d'éléments faisant évoquer un trouble de stress post-traumatique (TSPT).

De retour en milieu civil, il décrit l'apparition d'une hypervigilance diurne et surtout nocturne, des souvenirs et cauchemars répétitifs (répétitions de scènes vécues) avec des réveils en sursaut en tremblant, des flash back avec des épisodes dissociatifs, notamment la nuit, déclenchés par des stimuli auditifs anodins (bruit dans la maison) et avec des manipulations semi-conscientes d'objets contondants.

Le crystal meth comme thérapie

Le patient commence alors à majorer ses consommations d'alcool et de cannabis à but anxiolytique, mais sans efficacité, et son irritabilité augmente.

C'est dans ce contexte qu'il débute sa consommation de crystal méthamphétamine (“crystal meth”) entre 3 et 6 fois par jour, afin d'obtenir un effet stimulant et de réduire son besoin de sommeil. Il décrit alors un effet non attendu sur ses cauchemars traumatiques : l'usage de méthamphétamine lui permet de modifier de lui-même l'issue malheureuse de ses cauchemars en issue plus heureuse et ainsi améliorer considérablement son sommeil.

Discussion

Trouble de stress post-traumatique et amphétamines

Quelques études se sont intéressées spécifiquement aux consommations de méthamphétamine (méthA) chez les patients souffrant de TSPT. Dans une population de 89 personnes ayant subi un traumatisme, Smith et al. (1) retrouvent un usage de méthA plus fréquent chez les patients souffrant de TSPT (50 % versus 18 %). Parmi les consommateurs, ils observent que la durée de consommation est significativement plus longue chez les patients présentant un TSPT (11 ans versus 2 ans). Ils notent que la consommation de méthA serait prédite par l'importance des symptômes d'évitement et d'hypervigilance. Glasner-Edwards et al. (2) ont évalué la consommation de méthA durant 30 jours chez 526 patients consommateurs. Ils observent une majoration de la consommation de méthA lorsqu'un diagnostic de TSPT est posé. Dans une autre étude sur la psychopathologie des consom­mateurs de méthA, Glasner-Edwards et al. (3) retrouvent également une majoration des consommations de méthA dans les troubles anxieux, qui sont par ailleurs une comorbidité parmi les plus fréquentes dans le TSPT.

On retrouve plus d'études sur les effets de la méthylène dioxy­métamphétamine (MDMA) sur les symptômes de TSPT. Ce dérivé des amphétamines est très utilisé à but récréatif, notamment pour ses effets stimulants médiés par le système dopaminergique, mais aussi ses effets empathogènes, médiés par le système sérotoninergique.

Un essai clinique randomisé en double aveugle (4) sur 20 patients, souffrant de TSPT depuis 19 ans en moyenne, et résistant au traitement habituel, a comparé une thérapie assistée par MDMA contre placebo. Cet essai clinique retrouve un bénéfice de la MDMA sur le placebo avec une amélioration significative des scores de CAPS (échelle Clinical Administred Post Traumatic Stress Disorder) des patients, et avec pour certains des conséquences notables : réduction nette des symptômes de TSPT (score CAPS < 50 après traitement), une reprise des activités abandonnées dont les activités professionnelles et ce sans effets secondaires majeurs. Une étude (5) réalisée à 1 an de cette expérience sur 19 de ces 20 patients retrouve une persistance de ces améliorations cliniques.

Par ailleurs, les mêmes auteurs ont retrouvé dans un essai clinique de phase II une amélioration rapide (dès le premier mois) et considérable des scores de la CAPS avec une psychothérapie assistée par MDMA à partir de la dose de 75 mg au cours de 2 séances (6). En revanche, une autre étude suisse suivant un protocole similaire ne retrouve pas d'amélioration significative des scores de la CAPS (7).

Si l'épidémiologie retrouve une majoration de la consommation des amphétamines dans les contextes de TSPT, les liens entre la neurophysiologie de ce trouble et de ces substances interrogent. On observe que les zones cérébrales concernées sont les voies dopaminergiques et sérotoninergiques. Les modèles murins retrouvent des modifications au niveau du turn over de la sérotonine et une étude établit un lien entre les troubles du sommeil induits par la méthA et les récepteurs 5HT2A et 5HT2C (8). Enfin, on retrouve dans des études cliniques des dysrégulations au niveau des récepteurs dopaminergiques après une consommation de méthA (9).

Début de suivi en addictologie

Devant les dépenses importantes occasionnées par ses consommations, le patient décide de se sevrer. Rencontrant des difficultés à le faire dans sa région d'origine (disponibilité du produit, contact fréquent avec les revendeurs), il déménage en métropole, et c'est dans ce contexte qu'il se présente dans notre service.

Le diagnostic de TDAH non traité et évoluant à l'âge adulte est confirmé après un entretien clinique et la passation de l'échelle d'auto-évaluation du TDAH de l'adulte (ASRS v1.1). Il présente alors un état clinique amélioré persistant, avec au premier plan une hyperactivité neurovégétative associant une dépense physique importante et une impulsivité latente.

Une évaluation des éléments du TPST est réalisé au cours d'un entretien dédié avec la passation de l'échelle CAPS. Il est alors sevré de la consommation d'alcool depuis plusieurs semaines, de celle du cannabis depuis plusieurs mois, et de la méthamphétamine depuis 2 mois. Un traitement par bupropion à 300 mg par jour, potentialisé par 20 mg par jour de miansérine est mis en place : on note alors une diminution nette de l'impulsivité, de l'hyperréactivité et de l'anxiété. Le patient décrit au cours de son suivi une diminution des symptômes du TSPT, avec notamment une raréfaction des épisodes de flash back, une diminution nette de l'hypervigilance et une disparition des épisodes dissociatifs.

TSPT/TDAH et consommation de méthA, implication du sommeil

Le TDAH est un trouble fréquemment associé avec la prise de méthA (10). La comorbidité TDAH et TSPT est très fréquente chez les vétérans de sexe masculin (11). Il est fort probable que le TDAH soit un facteur ayant favorisé la survenue du TSPT (12). Cependant, les cauchemars traumatiques ne sont apparus que dans le contexte du TSPT.


L'identification des processus neurobiologiques communs entre le TSPT et les modifications du sommeil induites par la consommation de méthA permettrait d'explorer des pistes thérapeutiques dans le traitement des cauchemars traumatiques, symptomatologie à la fois fréquente et difficile à prendre en charge. Ce patient a en effet constaté que la prise de ce produit lui permettait de modifier positivement l'issue de ces cauchemars et de retrouver un meilleur sommeil. Le rôle du sommeil paradoxal qui semble impliqué dans la régulation sérotoninergique et noradrénergique est également à éclaircir. L'impact de la consommation de méthA sur le sommeil paradoxal semble important et des explorations objectives complémentaires seraient intéressantes afin de préciser la signature polysomnographique de la prise de méthA sur des populations souffrant de TSPT.■

Références

1. Smith RC, Blumenthal H, Badour C, Feldner MT. An investigation of relations between crystal methamphetamine use and posttraumatic stress disorder. Addict Behav 2010;35:625-7.

2. Glasner-Edwards S, Mooney LJ, Ang A et al. Does Posttraumatic Stress Disorder (PTSD) affect post-treatment methamphetamine use?J Dual Diagn 2013;9:123-8.

3. Glasner-Edwards S, Mooney LJ, Marinelli-Casey P et al.Psychopathology in methamphetamine-dependent adults 3 years after treatment. Drug Alcohol Rev 2010;29:12-20.

4. Mithoefer MC, Grob CS, Brewerton TD. Novel psychopharmacological therapies for psychiatric disorders: psilocybin and MDMA. Lancet Psychiatry 2016;3:481-8.

5. Mithoefer MC, Wagner MT, Mithoefer AT et al. The safety and efficacy of {±}3,4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: the first randomized controlled pilot study. J Psychopharmacol 2011;25:439-52.

6. Mithoefer MC, Mithoefer AT, Feduccia AA et al.3,4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA)-assisted psychotherapy for post-traumatic stress disorder in military veterans, firefighters, and police officers: a randomised, double-blind, dose-response, phase 2 clinical trial. Lancet Psychiatry 2018;5:486-97.

7. Oehen P, Traber R, Widmer V, Schnyder U. A randomized, controlled pilot study of MDMA (± 3,4-Methylenedioxymethamphetamine)-assisted psychotherapy for treatment of resistant, chronic Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD). J Psychopharmacol 2013;27:40-52.

8. Hassan SF, Zumut S, Burke PG et al. Comparison of noradrenaline, dopamine and serotonin in mediating the tachycardic and thermogenic effects of methamphetamine in the ventral medial prefrontal cortex. Neuroscience 2015;295:209-20.

9. Courtney KE, Ray LA. Methamphetamine: an update on epidemiology, pharmacology, clinical phenomenology, and treatment literature. Drug Alcohol Depend 2014;143:11-21.

10. Obermeit LC, Cattie JE, Bolden KA, et al.Translational Methamphetamine AIDS Research Center (TMARC) Group.Attention-deficit/hyperactivity disorder among chronic methamphetamine users: frequency, persistence, and adverse effects on everyday functioning. Addict Behav 2013;38:2874-8.

11. Kimbrel NA, Wilson LC, Mitchell JT et al. ADHD and nonsuicidal self-injury in male veterans with and without PTSD. Psychiatry Res 2017;252:161-3.

12. Adler LA, Kunz M, Chua HC, Rotrosen J, Resnick SG. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adult patients with posttraumatic stress disorder (PTSD): is ADHD a vulnerability factor? J Atten Disord 2004;8:11-6.

Liens d'interêts

M. Lacombe, C. Lucet, O. Kebir et X. Laqueille déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en rapport avec cet article.

auteurs
Dr Chloé LUCET

Médecin, Psychiatrie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Xavier LAQUEILLE

Médecin, Psychiatrie, Chef de service d ’addictologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Addictologie
thématique(s)
Toxicomanie
Mots-clés