Mise au point

Prévention des risques de l'exposition fœtale à l'alcool : que faire en soins premiers ?

Mis en ligne le 05/10/2018

Mis à jour le 15/10/2018

Auteurs : P. Castera, A. Gonneau, M. Juguelin, J. Pelissier, S. Fernandez, E. Barthou, M. Comby, C. Goret-Camy, S. Menni, N. Lajzerowicz

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Les troubles causés par l'alcoolisation fœtale (TCAF) touchent 1 % des naissances et pèsent sur toute la vie des enfants. Trois études complémentaires ont simultanément été conduites, respectivement en laboratoires de biologie médicale, officines et cabinets de médecine générale. Il s'agissait d'aborder systématiquement la question de l'alcool avant un projet de grossesse ou dès le début de celle-ci, en développant des stratégies innovantes d'information. Des recommandations en sont tirées pour la pratique.

Une priorité pour un handicap évitable

Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la santé, à l'occasion de la journée mondiale de sensibilisation au syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) le 9 septembre 2017, a rappelé que la consommation d'alcool reste une préoccupation majeure, notamment pour les jeunes chez lesquels les alcoolisations ponctuelles importantes (API) sont en augmentation.

Ces comportements sont associés aux risques de TCAF (troubles causés par l'alcoolisation fœtale) dont le SAF, puisqu'ils exposent le fœtus à l'alcool avant la découverte de la grossesse. Même après le diagnostic formel de leur état, trop de femmes enceintes poursuivent une consommation d'alcool épisodique, voire régulière.

La méta-analyse récente parue dans le JAMA Pediatrics (1) estime à 8 pour 1000 naissances le nombre d'enfants porteurs d'un trouble du spectre de l'alcoolisation fœtale. L'exposition prénatale à l'alcool est ainsi la première cause non génétique évitable de handicap mental, concernant environ 500 000 personnes en France, souvent non diagnostiquées.

Deux programmes expérimentaux

Cette priorité de santé publique est portée par les campagnes nationales de prévention de l'alcoolisation fœtale. En 2013 le Bulletin épidémiologique hebdomadaire publie une large étude française qui révèle que 23 % des femmes déclarent avoir consommé de l'alcool pendant leur grossesse, 17,2 % jusqu'à une fois par mois et 2,7 % plus d'une fois par mois (2).

Deux programmes expérimentaux sont depuis développés sur ce sujet à l'île de La Réunion et en ancienne Aquitaine où le projet est piloté par le CRAG (Centre ressources alcool et grossesse) de l'association AGIR 33 Aquitaine, en collaboration avec le réseau périnatal Nouvelle-Aquitaine et Santé publique France. Il est financé par l'ARS Nouvelle-Aquitaine et la Mildeca dans le cadre de son plan gouvernemental 2013-2017 de lutte contre les drogues et les conduites addictives.

Des consommatrices à l'encontre des représentations

Ce sont les femmes de niveau social plus favorisé, plus âgées, avec une parité élevée qui sont le plus souvent consommatrices d'alcool durant la grossesse (2). Les études rapportent une diminution de l'alcoolisation des femmes pendant leur grossesse. En 1986, 15 % des femmes enceintes consommaient au moins 30 grammes d'alcool pur par jour (trois verres standards), pour 4 % en 2008 (3).

Conséquences pour le fœtus

Il s'agit des TCAF dont le SAF, partiel ou complet, qui comprennent une dysmorphie crânio-faciale, une hypotrophie staturo-pondérale, des malformations congénitales (liées aux consommations en début de grossesse) et neurodéveloppementales (liées aux consommations d'alcool tout au long de la grossesse). La toxicité de l'alcool étant multifactorielle, ces répercussions sont variables selon les individus. L'incidence du SAF est très variable dans la littérature, selon la définition, les méthodes d'évaluation et la population étudiée, et sa prévalence exacte n'est pas connue. Selon les dernières données épidémiologiques (1, 4-6) on peut estimer l'incidence en France à environ 1 pour 1 000 naissances vivantes par an pour le SAF et à 8 pour 1 000 pour les TCAF. Un grand nombre de ces cas n'est cependant pas diagnostiqué (7). Le non diagnostic est responsable d'une errance de ces enfants dans des parcours de soins chaotiques, couteux et sources d'inquiétudes pour les familles. Mal soutenus, les enfants sont victimes d'un sur-handicap, expliquant leur avenir souvent marqué par les addictions, l'isolement social, la délinquance et l'invalidité.

Une évolution favorable des connaissances et représentations des risques de l'alcoolisation fœtale

Selon la dernière enquête de Santé publique France réalisée au mois de mai 2017, le message “zéro alcool pendant la grossesse” est mieux intégré : 44 % des Français versus 25 % en 2015 déclarent spontanément qu'il n'existe pas de consommation d'alcool sans risque pour ­l'enfant. On observe également une évolution des représentations sociales liées à la consommation d'alcool pendant la grossesse : 75 % des Français se disent choqués par ce comportement alors qu'ils n'étaient que 69 % en 2015. Les effets néfastes de l'alcool sur la santé de l'enfant sont également mieux connus. Les messages doivent cependant être renforcés pour les consommations faibles ou ponctuelles d'alcool perçues à faible risque.

Une étude menée en soins premiers, montrant la nécessité de multiplier les lieux de prévention

Ce projet a été développé dans le cadre des missions du CRAG. Il s'agissait d'évaluer la faisabilité et l'impact de la distribution systématique d'un document d'information motivationnel visant la prévention des fœtopathies alcooliques dans différents lieux de fréquentation des femmes en âge de procréer : pharmacies, laboratoires de biologie médicale et cabinets de médecine générale (8-10) [encadré]. L'étude a été réalisée fin 2016.

Dix pharmacies d'officine volontaires ont été recrutées et leur personnel formé à la réalisation de l'étude. La durée de celle-ci était de 12 semaines. Il s'agissait de distribuer à toute personne venant acheter un test de grossesse ou d'ovulation le document d'information et le questionnaire d'évaluation correspondant. Quatre laboratoires de biologie médicale ont été sollicités, sur une période d'étude de 8 semaines, pour distribuer ces mêmes documents aux femmes venant réaliser un test de bêta-HCG. Dix médecins généralistes ont également accepté d'être inclus dans l'étude et de distribuer les supports à toute patiente de 18 à 45 ans venant consulter pour elle-même quel que soit le motif, sur une période de 4 semaines.

La proportion des femmes concernées ayant reçu le document d'information était de 65,1 % (n = 229/352) en officine, 51,9 % (n = 391/753) en laboratoire et de 37,4 % en cabinet de médecine générale (n = 290/776).

Il existait de grandes disparités de distribution selon les professionnels, avec un épuisement de la distribution non significatif sur la durée. D'où l'importance de multiplier les occasions et les sites pour transmettre des messages individualisés.

En pratique

Les études réalisées (8-11) nous amènent à plusieurs constats. Un message destiné à toutes les femmes effectuant un dosage biologique de bêta-HCG pourrait être automatiquement associé sur les résultats. Un message pourrait également figurer sur les boîtes contenant des tests urinaires de grossesse et d'ovulation. Ces messages systématiques associés aux campagnes médiatiques faciliteraient l'abord de la question par les professionnels de santé. En effet, un essai contrôlé randomisé réalisé auprès de jeunes médecins généralistes aquitains (12), montre que le principal obstacle à l'abord des addictions est l'absence de demande des patients. Susciter cette demande par la répétition des messages est donc important.

Il convient d'aborder la question de la consommation d'alcool avec toute femme en âge de procréer et avant qu'elle n'envisage d'avoir un enfant, ce qui permettrait l'accompagnement de celles présentant un trouble d'usage sévère selon le DSM-5 (13). De plus, attendre le diagnostic de grossesse expose à des alcoolisations fœtales durant le premier mois, période la plus fragile, avec un repérage et des interventions plus culpabilisantes.

Enfin, il est important de proposer une information sur les SAF et les TCAF aux professionnels. Celle-ci doit notamment se centrer sur les attitudes optimales pour aborder la question de la consommation d'alcool chez les femmes en âge de procréer. Dans cette perspective, plusieurs tutoriels d'une dizaine de minutes chacun, ont été développés et sont en cours de validation par un comité d'experts avant une phase test auprès de professionnels de soins premiers. Ils seront en ligne sur le site www.addictutos.­com au dernier trimestre 2018. Un annuaire présentant les consultations d'addictologie, dont celles destinées aux femmes enceintes sur la Nouvelle-Aquitaine est également en ligne : www.addictoclic.com.

Conclusion

La prévention des TCAF repose sur l'implication de tous les professionnels. Les messages de santé publique doivent être renforcés par des messages individualisés, adaptés à chaque personne dans son contexte. Les TCAF sont responsables d'un handicap définitif, touchant environ 1 % de la population française et ceci est évitable si nous nous y impliquons à la dimension de l'enjeu.

Références

1. Lange S, Probst C, Gmel G et al. Global Prevalence of Fetal Alcohol Spectrum Disorder Among Children and Youth. JAMA Pediatr 2017;171, 948-56.

2. Saurel-Cubizolles MJ, Prunet C, Blondel B. Consommation d’alcool pendant la grossesse et santé périnatale en France en 2010. Bull Epidemiol Hebd 2013;16-17-18:180-5.

3. Lejoyeux M. Addictologie. 2e édition, Paris : Elsevier Masson, 2013:23.

4. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Exposition prénatale à l’alcool : données épidémiologiques. In : Expertise collective. Alcools, effets sur la santé. Paris : Inserm, 2001:143-63.

5. Lejeune C. Syndrome d’alcoolisation foetale. Med Ther Pediatr 2011;4:176-83.

6. Haute Autorité de santé. Troubles causés par l’alcoolisation foetale : repérage. Fiche mémo, HAS, juillet 2013.

7. Bloch J, Cans C, De Vigan C et al. Faisabilité de la surveillance du syndrome d’alcoolisation foetale, France, 2006-2008. Bull Epidemiol Hebd 2009;10-11:102-4.

8. Menni S. Facteurs de risque des troubles du spectre de l’alcoolisation fœtale identifiés avant, pendant et après la grossesse : une revue de la littérature. Thèse de Médecine, Bordeaux, 2017: n° 123.

9. Fernandez S. Prévention de la consommation d’alcool au cours de la grossesse, en médecine générale : étude de faisabilité. Thèse de Médecine, Bordeaux, 2017: n° 78.

10. Juguelin M. Remise d’un document d’information sur les risques de l’exposition fœtale à l’alcool lors de l’achat d’un test urinaire de grossesse en pharmacie : étude de faisabilité d’une démarche systématique. Thèse de Médecine, Bordeaux, 2017: n° 71.

11. Barthou E. Remise systématique d’un document d’information sur l’exposition fœtale à l’alcool aux femmes lors de la réalisation d’un test de HCG : étude de faisabilité. Thèse de Médecine, Bordeaux, 2017: n° 59.

12. Alvarez P. Impact de la visite des jeunes installés libéraux(VIJGIL) sur les difficultés d’orientation en addictologie : étude longitudinale comparative randomisée auprès de 163 médecins généralistes d’Aquitaine. Thèse de Médecine, Bordeaux, 2018: n° 34.

13. American psychiatric association. DSM-5 : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Traduction française, Paris : Elsevier Masson, 2018.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Philippe CASTÉRA

Médecin, Médecine générale, Université de Bordeaux, Bordeaux, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Nathalie LAJZEROWICZ

Médecin, Addictologie / toxicomanies et alcoologie, Hôpital Suburbain, Bouscat, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Psychiatrie,
Gynécologie et obstétrique,
Médecine générale
thématique(s)
Alcoolo-dépendance,
Obstétrique
Mots-clés