Cas clinique

La prise en charge des pathologies duelles en secteur de psychiatrie : à propos d'un cas

Mis en ligne le 13/04/2018

Mis à jour le 23/04/2018

Auteurs : C. Lucet, X. Laqueille

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  • Les équipes “ELSA” (équipe de liaison et de soin en addictologie) ont été créées à la fin des années 1990 dans le but d'améliorer l'accueil et la prise en charge à l'hôpital des personnes présentant une problématique addictive. Il en existe environ 120 en France, la plupart au sein d'hôpitaux généraux (1). De par sa localisation spécifique dans un hôpital à forte valence psychiatrique, notre équipe est confrontée au quotidien à la double problématique addicto-psychiatrique. Nous présentons une situation concrète illustrant nos pratiques et ses spécificités dans le cadre de la pathologie duelle.

Vignette clinique

Nous rencontrons Paul, 26 ans, alors qu'il est hospitalisé sous contrainte sur son secteur, pour prise en charge d'un épisode maniaco-­délirant s'inscrivant dans le cadre d'un trouble “étiqueté” bipolaire. Précisons que cet épisode a lieu dans un contexte de consommation quotidienne de cannabis : c'est dans ce cadre que l'équipe du secteur nous demande de venir le rencontrer.

Paul vit à Paris, dans un studio. Ses parents sont séparés, il a un grand frère dont il nous dira plus tard qu'il a fait “de brillantes études”, le décrivant comme quelqu'un “qui a réussi, qui a une vie stable et qui ne consomme pas de toxiques”. Son grand-père est un éminent professeur universitaire. La notion d'accomplissement académique semble être une valeur particulièrement importante dans la famille, que Paul mettra souvent en avant.

Les antécédents psychiatriques familiaux sont relativement lourds. On retrouve la notion de trouble bipolaire chez la mère tout d'abord, mais aussi du côté du père puisque le grand-père paternel, l'oncle paternel, ainsi que la fille de celui-ci présenteraient également des éléments de bipolarité.

Paul est décrit depuis l'enfance comme impulsif, intolérant à la frustration, ayant tendance à transgresser le cadre et se montrant volontiers provocant. Il suit une scolarité normale jusqu'à son baccalauréat, qu'il obtient avec mention assez bien. Il change ensuite de voies à plusieurs reprises, suivant différentes formations, sans jamais les mener à terme. Il est actuellement en licence d'histoire. Lors d'un premier épisode de repli au domicile, où il est décrit comme apathique, ayant perdu toute motivation et consommant quotidiennement du cannabis, il consulte pour la première fois un psychiatre sous la pression de son entourage. Face à l'instabilité émotionnelle ancienne, les antécédents familiaux et la trajectoire neurodéveloppementale, un diagnostic de bipolarité est fortement suspecté, mais ne peut être formellement posé dans ce contexte. Un traitement par antiépileptique est instauré à visée anti-impulsive, mais avec l'idée d'une thymorégulation ­sous-jacente. Ce traitement permet une amélioration de son état avec une reprise des activités scolaires, même si il continue de consommer du cannabis. Il l'arrête de lui-même un an plus tard.

Paul reprend ses cours à la rentrée sans difficulté particulière. Il présente quelques mois plus tard une excitation psychique rapidement progressive, associée à des propos délirants mégalomaniaques. Ses parents le font de nouveau consulter un psychiatre : le traitement par antiépileptique est réintroduit, associé à un neuroleptique antipsychotique. L'absence d'amélioration clinique conduit à cette hospitalisation sur son secteur.

À son admission, Paul présente une symptomatologie maniaque franche, associée à des idées délirantes congruentes à l'humeur, centrée sur un devoir exceptionnel qu'il aurait produit dans le cadre de ses études. Il n'y a aucune critique des troubles. Nous rencontrons Paul trois semaines après son admission. Le traitement est cours d'équilibration, ayant nécessité un changement de molécule et une majoration des doses administrées. Il nous parle volontiers de ses consommations de cannabis, que nous évaluons en détail lors de ce premier entretien.

Paul fume de la résine ou de l'herbe de cannabis depuis l'âge de 13 ans, datant le début de sa consommation au divorce de ses parents. Il fume d'abord avec des amis, puis la consommation devient quotidienne et solitaire à l'âge de 17 ans. Il fume en moyenne 8 joints par jour, jusqu'à 15 lors de périodes de fléchissements thymiques. Sa consommation lui coûte environ 400 euros par mois, expliquant se priver parfois sur le plan alimentaire afin de tenir son budget. Le cannabis l'apaise, lui permet d'oublier les problèmes et notamment un sentiment d'infériorité vis-à-vis de sa famille. Il décrit aussi un sentiment de bien-être, d'euphorie parfois, et de légère dissociation qu'il associe à l'état d'esprit des grands artistes. Il parle alors du cannabis avec entrain et passion. Il rapporte cependant des troubles de la mémoire et des difficultés d'endormissement lorsqu'il fume beaucoup. Trois ans auparavant, il aurait fait un “bad trip” qui l'aurait poussé à réduire drastiquement sa consommation pendant plusieurs mois, sans toutefois pouvoir arrêter.

Depuis son admission, il n'a pas consommé et ne rapporte pas de craving. Il verbalise un objectif de sevrage total, tenant un discours un peu plaqué sur les méfaits du cannabis. Il se sent apaisé par l'instauration du traitement actuel et protégé par le cadre de l'hospitalisation, sans lequel il avoue qu'il pourrait être tenté de consommer de nouveau.

Lors de ce premier entretien, le contact est bon. Paul accepte de poursuivre le suivi. Au fur et à mesure que la symptomatologie maniaque s'apaise, le travail motivationnel peut se mettre en place. Après plusieurs entretiens, il existe une réelle critique des consommations et une motivation pour un arrêt du cannabis à sa sortie d'hospitalisation, laquelle n'est pas encore fixée. Le diagnostic de bipolarité lui a été annoncé et nous pouvons travailler ensemble, lors des entretiens, sur les aspects de cette maladie et ses interactions néfastes lors des consommations de cannabis. Cependant, les stratégies adaptatives demeurent pauvres. Une permission lors d'un week-end est l'occasion pour Paul de passer de l'environnement protégé du cadre hospitalier à son domicile, où il consomme de nouveau du cannabis.

Nous le revoyons rapidement à son retour de permission, à la demande de l'équipe, devant une aggravation nette et brutale de son état. Paul est réticent, interprétatif et diffluent. Selon lui, sa mère aurait “fait exprès de mettre du shit dans [son] tiroir” pour qu'il reste à l'hôpital. Ce contact tranche nettement avec celui qu'il présentait quelques jours auparavant et semble directement lié au fait d'avoir de nouveau consommé. Il verbalise clairement sa volonté de poursuivre le cannabis, en dépit des conséquences négatives manifestes sur son état thymique.

Une nouvelle fermeture du cadre et une réadaptation thérapeutique permet une mise à distance de Paul avec le produit. Nous maintenons des entretiens hebdomadaires. Paul ressent de nouveau les bénéfices de l'arrêt, élabore mieux autour de sa dépendance au cannabis et comprend bien les interactions avec sa pathologie. Il formule clairement un objectif de maintien de l'abstinence à long terme. Un entretien familial, où sont présents Paul et ses parents, le psychiatre du service et notre équipe, permet de rendre compte à l'ensemble de la famille de la nécessité d'une double prise en charge.

L'état clinique de Paul se stabilise, permettant d'envisager la fin de l'hospitalisation. Des permissions sont progressivement organisées, Paul arrivant à ne pas consommer pendant celles-ci. Peu avant sa sortie, l'infirmière de notre équipe accompagne Paul à notre centre de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) afin qu'il rencontre l'addictologue qui le suivra. Paul est actuellement toujours abstinent et stable cliniquement, et consulte régulièrement au CSAPA et au centre médico-psychologique (CMP).

Discussion

La présence comorbide du trouble bipolaire et de l'addiction au cannabis développe l'apparition de processus synergiques entre les deux pathologies, qui amène à une modification symptomatique, à une diminution de l'effectivité des traitements et au risque d'aggravation et de chronicisation de leur évolution (2). La consommation de cannabis est délétère chez les patients bipolaires, entrainant une accélération des cycles thymiques, une augmentation de la fréquence des états mixtes et des formes à cycle rapides ainsi qu'une moins bonne observance aux traitements (3-5).

La pathologie duelle implique une approche diagnostique et thérapeutique menée conjointement et globalement pour les deux troubles : l'évolution et la rémission du patient dépendra de l'amélioration clinique de l'ensemble. Elle implique également que la rechute de l'un des troubles provoque celle de l'autre : Paul, qui recommence à fumer du cannabis lors d'une permission, devient de nouveau très symptomatique. Cela contraint donc les soignants à adopter des stratégies de prévention de la rechute dès le début de la prise en charge psychiatrique (bonne connaissance de sa maladie et de son traitement) et addictive.

La position d'une équipe telle la nôtre peut apparaître comme centrale dans cette prise en charge intégrative. Nous intervenons comme experts, à la fois proches du secteur mais indépendants de l'institution, par rapport aux rôles des équipes soignantes psychiatriques. Cela permet souvent aux patients d'aborder plus facilement leur problématique addictive et, de façon indirecte, de former les soignants en psychiatrie en découvrant nos manières d'aborder le soin. Souvent, les équipes ont encore une idée faussée de la réalité des soins addictologiques. Il est parfois difficile de faire accepter certaines pratiques qui sont courantes et utiles en addictologie, les toxiques urinaires par exemple, et dont les équipes ont parfois du mal à se saisir.

Aussi, il nous est parfois difficile d'allier le travail en partenariat avec l'équipe du secteur et de conserver une certaine neutralité dans la prise en charge. Les patients pour lesquels l'hospitalisation, souvent sous contrainte, est en lien avec des consommations de toxiques, nous identifient souvent comme décisionnaire dans le maintien ou non de l'hospitalisation. Nous représentons alors une instance punitive, ce qui entrave parfois la mise en place d'une bonne alliance thérapeutique dans les soins addictologiques. Ainsi, les patients arrivent souvent à investir les soins addictologiques pendant l'hospitalisation, mais notre “challenge” réside dans une accroche suffisamment solide pour qu'ils maintiennent un suivi au-delà : d'où l'importance des liens avec les CSAPA pendant l'hospitalisation, et les accompagnements, ces derniers étant chronophages mais souvent décisifs pour le maintien d'un suivi ambulatoire.

Le timing de nos interventions est également primordial s'agissant de l'accroche aux soins addictologiques : un patient trop symptomatique peut vivre notre intervention comme intrusive et persécutive, voire inutile, ce qui devient contreproductif.

Les secteurs de psychiatrie de notre hôpital reconnaissent depuis longtemps les bénéfices de nos collaborations. Ce type de dispositif devrait se généraliser dans les secteurs, afin d'améliorer la qualité des soins chez ces patients présentant une pathologie duelle.

Références

1. Ministère des Solidarités et de la Santé. Les équipes de liaison et de soins en addictologie. http://solidarites-sante.gouv.fr/prevention-en-sante/addictions/article/les-equipes-de-liaison-et-de-soins-en-addictologie-elsa. Consulté le 26/01/2018.

2. Casas M. Introduction à la notion de comorbidité et concept de dual diagnosis in Addictions et comorbidités. Paris : Dunod ; 2014;3-10.

3. Dervaux A. Addictions et comorbidités psychiatriques in Pratiques cliniques en addictologie. Lavoisier : Paris ; 2017;121-32.

4. Lev-Ran S, Le Foll B, Mc Kenzie, George TP, Rehm J. Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: characteristics, comorbidities and clinical correlates. Psychiatry Res 2013;209:459-65.

5. Swann AC. The strong relationship between bipolar and substance-use disorder. Ann N Y Acad Sci 2010; 1187:276-93.

Liens d'interêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Dr Chloé LUCET

Médecin, Psychiatrie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Xavier LAQUEILLE

Médecin, Psychiatrie, Chef de service d ’addictologie, Centre hospitalier Sainte-Anne, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Addictologie,
Psychiatrie
Mots-clés