Editorial

La retransplantation est-elle une option thérapeutique acceptable à l'aube de 2020 ?

Mis en ligne le 31/12/2019

Auteurs : Shaida Varnous, Pascal Lebray

Lire l'article complet (pdf / 1,97 Mo)

La retransplantation fait partie intégrante de l'activité de la transplantation d'organe solide, avec un taux qui diffère en fonction des organes : 12 % pour les reins, 9 % pour le foie, 4 % pour le cœur et 5 % pour le poumon.

La principale indication de retransplantation est une dysfonction sévère et irréversible du greffon, et les 2 principaux mécanismes impliqués sont d'ordre immunologique et vasculaire.

Grâce aux progrès de l'immunosuppression, la prise en charge des infections et des complications survenant après la greffe est plus efficace et la survie des patients transplantés s'améliore. L'espérance de vie des patients greffés augmente et dépend évidemment de l'âge du receveur, mais également du type de greffon. Ainsi, la survie à 10 et 15 ans est estimée respectivement, à 64 et 53 % pour les greffés du foie, à 63,5 et 46 % pour les transplantés rénaux, à 59,5 et 49,5 % pour ceux ayant une greffe combinée pancréas + rein, à 58 et 47 % pour les transplantés cardiaques et à 37 % à 10 ans pour les transplantés pulmonaires (cf. rapport annuel 2017 de l'Agence de la biomédecine). Par conséquent, le nombre de patients éligibles à une retransplantation pourrait augmenter dans les années à venir.

Malgré ces améliorations, les résultats de la retrans­plantation sont moins bons que ceux obtenus après une 1re transplantation, en ce qui concerne la survie du patient et la fonction du greffon. La sélection des patients et l'optimisation de la prise en charge périopératoire sont les points clés du succès de la retransplantation.

Les patients candidats à la retransplantation ont souvent des spécificités qui les rendent différents de ceux qui sont éligibles à une 1re transplantation. Ils peuvent être plus jeunes et présenter plus de comorbidités liées à leur traitement immunosuppresseur à long terme, notamment un risque plus important d'hyper­tension artérielle et d'insuffisance rénale. Par ailleurs, les candidats à la retransplantation sont davantage immunisés : environ 10 % des patients présentent un titre d'anticorps réactifs (PRA) de plus de 80 % contre 2 % chez les candidats à la primo-transplantation. Ces caractéristiques sont susceptibles d'entraîner plus de complications périopératoires, à court et à moyen terme.

Il y a également des facteurs de risque propres à chaque organe qui peuvent augmenter le risque de la retransplantation. Par exemple, pour la retransplantation cardiaque, un délai court par rapport à la 1re transplantation (< 6 mois), un antécédent de sternotomie ou une insuffisance rénale peuvent être associés à un mauvais pronostic après la greffe.

Les patients transplantés ont un risque de voir s'altérer non seulement l'organe greffé, mais également plusieurs autres organes. Quel que soit l'organe atteint, son évolution terminale est grevée d'une sur­mortalité. Ainsi, le nombre de patients candidats à une retrans­plantation combinée peut potentiellement être en augmentation.

Le rein est l'organe le plus fréquemment atteint dans les suites d'une greffe. La majorité des patients transplantés d'un autre organe que le rein et vivant au-delà du 6e mois après la greffe développent progressivement une insuffisance rénale. 10 ans après une 1re transplantation d'un organe autre que le rein, la proportion de patients en insuffisance rénale terminale (DFG < 30 mL/min ou créatinine > 220 μmol/L) ou en dialyse est de 5 à 8 % chez les transplantés hépatiques et de 10 à 22 % chez les transplantés cardiaques. La préexistence d'une insuffisance rénale initiale et, surtout, la toxicité progressive des anticalcineurines concourent à l'apparition de l'atteinte rénale.

L'optimisation de la prise en charge périopératoire est très importante et doit prendre en compte la technique chirurgicale, l'allo-immunisation et le risque infectieux.

Plusieurs points restent actuellement débattus :

  • la place des transplantations combinées préemptives en cas d'attente préterminale d'un organe autre ;
  • les limites de la retransplantation : quelle limite d'âge? combien de greffes successives ?
  • sur le plan de l'équité : les patients en attente d'une 1re transplantation et à haut risque d'échec seront-ils défavorisés dans cette optique de retransplantation ?

Liens d'interêts

S. Varnous et P. Lebray déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

auteurs
Dr Shaida VARNOUS

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (APHP), Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Pascal LEBRAY

Médecin, Gastro-entérologie et hépatologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP‑HP, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Transplantation