Diagnostic

Prélèvements histologiques (et études moléculaires sur cytoblocs). Le nombre de biopsies doit être supérieur à 5 (5 pour le diagnostic et 5 supplémentaires pour phénotypage et génotypage). 

Recommandations 

La recherche du statut d’expression PD-L1 en immunohistochimie est recommandée dans tous les CBNPC de stades IIIA non résécables à IV, dès le diagnostic initial.

La recherche d’altérations moléculaires doit être effectuée au maximum dans les 3 semaines calendaires suivant la date de prélèvement dont 2 semaines après demande auprès du laboratoire.

La recherche des anomalies moléculaires suivantes est recommandée dans tous les CBNPC non épidermoïdes et dans les carcinomes épidermoïdes des non-fumeurs de stades avancés :

• Dès le diagnostic initial : PD-L1, EGFR, KRAS, les fusions ALK, ROS 1.
• En option au diagnostic initial et systématiquement avant la seconde ligne : BRAF, mutations dans l’exon 14 de MET, fusions de RET (si technique disponible) et de NTRK.
• Systématiquement avant la seconde ligne : les autres altérations de MET, les mutations HER2, et les fusions NRG1.

Chez les non-fumeurs, le statut EGFR, ALK et ROS1 doit impérativement être connu avant de débuter le traitement de première ligne.

Modalités thérapeutiques :

Stades I et II cliniques – patients opérables

Recommandations 

Il est recommandé :

• que l’acte chirurgical soit réalisé par un chirurgien spécialiste expérimenté,
• dans une structure hospitalière pouvant assumer des suites postopératoires compliquées.

Définition SFCTCV de la qualité de la résection 

• R0 : Marges vasculaires, bronchiques, périphérie des structures réséquées en bloc histologiquement saines.
• R1 : Marges histologiquement non saines.
• Cytologie d’un épanchement pleural ou péricardique positive.
• R2 : Résidus tumoraux ou ganglionnaires macroscopiques laissés en place.

Options

• Une chimiothérapie préopératoire peut être proposée chez certains patients après avis d’une RCP.

pN0, N1, N2

• La chimiothérapie postopératoire systématique chez tous les patients en état physique et physiologique de la recevoir est indiquée pour les stades pII et pIII :
• cisplatine 80 mg/m² J1, vinorelbine 30 mg/m² J1 et 8 tous les 21 jours, 4 cycles (ou vinorelbine orale).

Pas d’indication de radiothérapie médiastinale post-opératoire pour les pN0, N1 (possibilité de diminution du risque de rechute locorégionale pour les stades III A N2 sans démonstration d’une amélioration de la survie).

Stades I et II cliniques – patients inopérables

Radiothérapie en conditions stéréotaxiques pour les N0 voire radiothérapie conventionnelle. Chimioradiothérapie discutée en RCP pour les stades IIB.

Formes localement avancées (stades IIIA, IIIB, IIIC)

Recommandations

Les 2 schémas de chimiothérapie les plus utilisés concomitamment à la radiothérapie sont :

• cisplatine 80 mg/m2 J1 et vinorelbine 15 mg/m2 J1, 8 avec une intercure de 21 jours,
• carboplatine AUC 2, J1,8,15 et paclitaxel 45 mg/m2 J1, 8 et 15 avec une intercure de 21 jours.

Après la phase de radiochimiothérapie concomitante l’utilisation de durvalumab 10 mg/kg toutes les 2 semaines pendant 12 mois et débutant dans les 42 jours suivant la fin de la radiothérapie, chez les patients dont la tumeur exprime 1 % ou plus de PD-L1, est recommandée en l’absence de progression et de contre-indication.

Formes métastatiques – stade IV

Une recherche d’altérations moléculaires doit systématiquement être demandée si suffisamment de tissu a pu être obtenu pour le diagnostic. En cas d’insuffisance de tissu, une recherche des mutations sur ADN tumoral circulant est souhaitable. Chez les non-fumeurs (< 100 cigarettes au cours de toute la vie), qui présentent une très forte fréquence d’altérations ciblables (EGFR 52 % ; ALK 8 %, notamment), il est conseillé de systématiquement disposer d’une analyse exhaustive de biologie moléculaire AVANT de débuter le traitement, si l’état clinique du patient le permet. Le recours à l’ADN tumoral circulant et/ou à la rebiopsie doit être large en cas d’insuffisance de matériel lors de la biopsie initiale.

En cas de positivité d’un biomarqueur obtenue au cours d’une première ligne de chimiothérapie et/ou immunothérapie, il est recommandé de poursuivre la ligne débutée selon les standards. La thérapie ciblée peut être débutée en traitement d’entretien en cas de contrôle de la maladie ou en deuxième ligne après progression.

• Traitement de seconde ligne et ligne(s) ultérieures

À partir de la deuxième ligne de chimiothérapie, il n’y pas de limite dans le nombre de cycles de chimiothérapie. La durée du traitement est à évaluer de façon individuelle.

Patients ayant reçu une immunothérapie en première ligne en monothérapie :

Chimiothérapie à base de sels de platine sans immunothérapie, dont les modalités de choix (histologie, PS, âge) sont les mêmes que pour la première ligne en cas de non-disponibilité ou contre-indication à l’immunothérapie.

Patients ayant reçu une immunothérapie en association à une chimiothérapie en première ligne :

• Toutes histologies :
• Docétaxel : 75 mg/m² J1-J22,
• Toute autre molécule après avis d’une RCP, dont gemcitabine, paclitaxel (hebdomadaire) ou vinorelbine (i.v. ou per os), erlotinib.

• Carcinome non épidermoïdes :
• Pémétrexed : 500 mg/m² J1-J22,
• Paclitaxel 90 mg/m2, J1, 8 et 15 tous les 28 jours – bévacizumab 10 mg/kg J1 et 15 tous les 28 jours.

Patients ayant reçu une chimiothérapie sans association à une immunothérapie en première ligne :

• Atézolizumab : 1 200 mg J1-J22,
• Nivolumab : 3 mg/kg ou 240 mg dose totale J1-J15,
• Pembrolizumab si expression PD-L1 ≥ 1 % : 2 mg/kg ou 200 mg dose totale J1-J22 ou 400 mg toutes les 6 semaines.