Mise au point

Carcinomes basocellulaires des paupières

Mis en ligne le 02/11/2018

Auteurs : C. Lévy-Gabriel

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Le carcinome basocellulaire (CBC) est la tumeur maligne la plus fréquente chez l'homme. Il se développe dans les zones exposées au soleil, en particulier au niveau de la région périoculaire. Le CBC représente 20 % des tumeurs palpébrales et 80 % des tumeurs malignes.

Son incidence est très variable en fonction des régions du monde (3 fois plus importante en Australie qu'aux États-Unis), et elle augmente de 10 % par an (1).

Le premier facteur causal du CBC est l'exposition aux rayons UV (2), en particulier si l'exposition a eu lieu pendant l'enfance ou l'adolescence. Certaines caractéristiques – comme la peau claire, les yeux bleus, les cheveux roux ou une incapacité à bronzer – sont des facteurs de risque indépendants (3). Par ailleurs, une immunodépression et certains syndromes de prédisposition génétique (Basal Cell Nevus syndrome, xeroderma pigmentosum, albinisme) peuvent entraîner une survenue plus précoce et plus fréquente des CBC.

Anatomie pathologique

La classification anatomopathologique morphologique des CBC est reconnue comme ayant la plus grande signification clinique (4-6).

Carcinome basocellulaire nodulaire (près de 50 % des CBC) : présence, dans le derme, d'un ou de plusieurs massifs ou lobules larges ou bien circonscrits, constitués de cellules basaloïdes dont les noyaux sont agencés en palissade en périphérie. Des artefacts de rétraction sont habituellement présents.

  • Carcinome basocellulaire superficiel (environ 15 % des cas) : présence d'un nid tumoral appendu à l'épiderme et/ou aux follicules pileux, constitué de cellules basaloïdes avec noyaux agencés en palissade en périphérie, et artefacts de rétraction habituellement présents. Les foyers tumoraux paraissent multiples, séparés par des intervalles de peau normale.
  • Carcinome basocellulaire infiltrant (de 10 à 15 % des cas) : forme trabéculaire, présence de foyers tumoraux de petite taille, mal limités, intradermiques ou parfois dermohypo­dermiques. La prolifération tumorale s'étend dans le derme avec des limites floues et selon un mode très infiltrant. La forme micronodulaire est caractérisée par une multitude de foyers tumoraux formant des lobules bien limités.
  • Carcinome sclérodermiforme (5 % des cas) : les foyers tumoraux sont des cordons effilés, parfois représentés par une seule assise cellulaire avec cellules tumorales peu différenciées, et l'agencement palissadique périphérique est absent. La tumeur infiltre un stroma tumoral très scléreux. Les éléments tumoraux occupent habituellement toute la hauteur du derme, et s'étendent parfois à l'hypoderme.
  • Carcinome basocellulaire mixte (de 10 à 15 % des cas) : il associe différents sous-types histologiques.Dans ce dernier cas, la composante de plus mauvais pronostic doit être retenue.

Cette classification permet de différencier 2 sous-types histologiques, à bas risque et à haut risque. Le groupe à haut risque inclut les formes infiltrantes et sclérodermiformes. Il est caractérisé par une probabilité plus élevée d'extension infraclinique, d'exérèse chirurgicale incomplète et de récidive locale et d'une évolution locale plus agressive. La présence d'engainements périnerveux ainsi que certaines formes histologiques particulières comportant une différenciation malpighienne carcinomateuse sont aussi associées à un pronostic péjoratif. Afin d'apporter les informations essentielles au clinicien, les données minimales nécessaires dans le compte-rendu anatomopathologique sont le sous-type histologique, les éventuelles particularités (telles que la forme métatypique ou la présence d'engainements périnerveux), les berges d'exérèse latérales et profondes (tissu tumoral, au ras de la tumeur, en tissu sain, avec marges en millimètres précises).

Caractéristiques cliniques

Le CBC se présente le plus souvent sous une forme nodulaire avec présence d'une tuméfaction ou d'un nodule perlé, quelques fines télangiectasies en surface et un bord ourlé, parfois ulcéré (figures 1A et 1B). La croissance tumorale est lente, et la tumeur est en général présente depuis de nombreux mois au moment du diagnostic. Certaines lésions peuvent envahir toute la paupière (figure 2).

La forme superficielle prend un aspect de plaque cicatricielle érythémateuse.

La forme sclérodermiforme se présente comme une plaque blanchâtre, cicatricielle, indurée, aux limites mal définies (figure 3). Son évolution parfois agressive peut conduire, en l'absence de traitement, à une importante destruction des tissus mous.

Enfin, certains CBC peuvent être pigmentés. Un envahissement orbitaire doit être suspecté cliniquement lorsqu'il existe une adhérence de la lésion aux plans profonds et à l'os, une limitation de la mobilité oculaire avec un globe plus ou moins fixé, voire dévié, ou un ptosis.

L'évolution métastatique reste exceptionnelle (0,55 % des cas), apparaissant en premier lieu au niveau du ganglion lymphatique régional. Elle est essentiellement le fait de tumeurs très étendues et des sous-types histologiques agressifs (7).

Traitement

Le principal critère d'évaluation de l'efficacité du traitement des CBC est le taux de récidive à 5 ans (8-11).

Pour les CBC primaires, le taux est d'environ 1 % après chirurgie micrographique de Mohs et chirurgie d'exérèse classique avec examen extemporané ; il est de l'ordre de 5 à 10 % après chirurgie d'exérèse classique, radiothérapie et cryochirurgie, et de l'ordre de 7 à 13 % après curetage et/ou électro­coagulation.

Pour les tumeurs ayant récidivé, le taux est de l'ordre de 5 % après chirurgie micrographique de Mohs, d'environ 10 à 20 % après chirurgie d'exérèse classique ou radiothérapie, et de 40 % après curetage et/ou électro­coagulation.

Chirurgie

La chirurgie est le traitement de choix. Elle permet un taux élevé de guérison grâce au contrôle histologique des marges. L'exérèse doit être carcinologique.

Les berges d'exérèse peuvent être gérées selon 4 techniques :

  • Exérèse standard avec reconstruction immédiate et analyse histologique postopératoire (limites tumorales évaluées cliniquement et tumeur réséquée avec une marge de 2 à 4 mm). Le taux de berges envahies varie de 5 % pour des marges cliniques de 4 mm à 25 % pour des marges de 2 mm. Une reprise chirurgicale précoce est conseillée en cas d'atteinte tumorale des berges en anatomopathologie, le risque de récidive locale étant alors d'au moins 30 %. Cette technique est adaptée au traitement des petits CBC nodulaires dont les limites cliniques sont bien identifiables.
  • Exérèse avec analyse extemporanée des berges en sections congelées, ce qui permet un complément d'exérèse immédiat en cas de berges tumorales. La réponse histologique doit être complétée par une étude postopératoire complémentaire du fragment examiné en extemporané et du reste de la pièce opératoire, le risque de faux négatif étant non négligeable, variable selon les séries de 1 à 29 %.
  • Exérèse standard avec reconstruction différée (d'environ 24 heures). Alternative à la réalisation d'un examen extempo­rané, cela permet un contrôle en paraffine des marges avant fermeture, la morphologie tissulaire étant mieux conservée sur les coupes en paraffine, mais aucune étude ne permet d'affirmer la meilleure efficacité de cette approche par rapport à la réalisation d'un examen extemporané. L'exérèse en 2 temps est particulièrement intéressante en cas de fermeture nécessitant une greffe ou un lambeau et rendant la reprise chirurgicale difficile en cas d'exérèse incomplète.
  • Chirurgie micrographique de Mohs. Des coupes fines (d'environ 2 mm) cartographiées, de l'ensemble des berges d'exérèse sont réalisées après congélation pour analyse histologique immédiate. Une exérèse complémentaire peut alors être réalisée à l'endroit identifié comme présentant une berge envahie avec un nouvel examen micrographique. Cette technique a les taux de récidive les plus faibles rapportés dans la littérature (10). Elle représente donc le traitement de choix pour les lésions à haut risque, auxquelles elle doit être réservée (tumeurs récidivantes, lésions étendues, localisées au canthus médial, ou sclérodermiformes). Seuls quelques centres en France peuvent actuellement proposer cette technique chronophage et relativement coûteuse.

Traitements non chirurgicaux

La radiothérapie consiste en une irradiation externe délivrant une dose de 30 à 60 grays sur une période de 4 à 5 semaines, afin de minimiser au maximum les complications tardives. Elle doit être réservée aux patients pour lesquels la chirurgie est contre-­indiquée. Par ailleurs, elle n'est pas recommandée pour les patients de moins de 60 ans, ceux dont les lésions sont situées en regard de la glande lacrymale, ou atteints de CBC sclérodermiformes dont les limites sont difficilement évaluables cliniquement. L'utilisation d'un cache plombé permet de protéger le globe oculaire.

La cryochirurgie consiste à geler à 2 reprises l'ensemble de la lésion jusqu'aux marges profondes. Bien que peu recommandée en cas de localisation périoculaire, de bons résultats ont été rapportés. Les indications doivent cependant être limitées aux patients présentant de petits CBC nodulaires et ayant des contre-indications à la chirurgie.

Le curetage et/ou électrocoagulation ainsi que le laser (dont le taux de récidive locale peut aller jusqu'à 40 %) ou la photothérapie dynamique ne sont pas recommandés pour traiter les CBC périoculaires.

L'imiquimod a été utilisé avec succès pour traiter des CBC superficiels. Cependant, son utilisation n'est pas indiquée dans la zone périoculaire (moins de 1 cm) du fait de sa potentielle toxicité pour la surface oculaire. Enfin, aucun résultat n'a été publié concernant l'utilisation du 5-FU et de l'interféron dans les CBC de la région périoculaire.

D'avènement plus récent, le vismodégib (inhibiteur de la voie hedgehog) est actuellement prescrit pour le traitement des carcinomes basocellulaires très évolués et non accessibles à un traitement local chirurgical (ou à une association chirurgie + radiothérapie) ainsi que dans les rares cas de patients présentant une atteinte métastatique. Différentes études ont montré qu'il a un effet significatif et consistant, y compris dans des localisations périoculaires (12).

La stratégie thérapeutique

On peut individualiser 2 groupes de CBC : ceux à bas risque et ceux à haut risque (tableau). Ces groupes pronostiques doivent être utilisés pour guider les choix thérapeutiques. Les ressources thérapeutiques locales disponibles, l'état général du patient et ses souhaits doivent bien entendu être également pris en considération dans les choix de traitement. La réalisation d'une biopsie est recommandée lorsque le diagnostic clinique est incertain, lorsque le traitement proposé n'est pas chirurgical, pour toutes les formes cliniques de mauvais pronostic et lorsque le geste chirurgical nécessite une reconstruction importante.

Pour les lésions sans atteinte orbitaire, la stratégie thérapeutique est résumée dans la figure 4 ; un bilan d'extension n'est pas nécessaire. Pour les atteintes très évoluées et avec envahissement de l'orbite, un bilan d'extension locorégional est recommandé, avec scanner et IRM. La prise en charge chirurgicale carcinologique nécessite une exentération orbitaire en première intention. Si celle-ci n'est pas possible, on peut discuter une chirurgie moins étendue, suivie d'une radiothérapie ou d'un traitement par chimiothérapie.

Surveillance

La surveillance clinique est recommandée du fait du risque de récidive mais aussi de l'augmentation du risque de nouveau CBC (33 à 70 % à 3 ans), de carcinome épidermoïde (1 à 20 % à 3 ans) et de mélanome (incidence multipliée par 2) [13]. Une consultation au minimum 1 fois par an pendant au moins 5 ans et au mieux à vie est préconisée. Elle pourra être renforcée en cas de facteurs de risque de récidive.

Conclusion

Le CBC est la plus fréquente des tumeurs malignes palpébrales. Son incidence est en augmentation constante. Le traitement est en premier lieu chirurgical, les modalités d'analyse microscopique des berges d'exérèse devant être adaptées aux facteurs de risque de récidive locale. Lorsqu'il est bien pris en charge, son pronostic est excellent.II


FIGURES

Références

1. Wong CS, Strange RC, Lear JT. Basal cell carcinoma. BMJ 2003;327(7418):794-8.

2. Gallagher RP, Hill GB, Bajdik CD et al. Sunlight exposure, pigmentary factors, and risk of nonmelanocytic skin cancer. I. Basal cell carcinoma. Arch Dermatol 1995;131(2):157-63.

3. Lear JT, Tan BB, Smith AG et al. Risk factors for basal cell carcinoma in the UK: case-control study in 806 patients. J R Soc Med 1997;90(7):371-4.

4. Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en Santé (ANAES). Prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome basocellulaire de l’adulte. Recommandations pour la pratique clinique, 2004. Disponible sur : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/argumantaire.pdf

5. Rippey JJ. Why classify basal cell carcinomas? Histo­pathology 1998;32(5):393-8.

6. Prabhakaran VC, Gupta A, Huilgol SC, Selva D. Basal cell carcinoma of the eyelids. Compr Ophthalmol Update 2007;8(1):1-14.

7. Ting PT, Kasper R, Arlette JP. Metastatic basal cell carci­noma: report of two cases and literature review. J Cutan Med Surg 2005;9(1):10-5.

8. Doxanas MT, Green WR, Iliff CE. Factors in the successful surgical management of basal cell carcinoma of the eyelids. Am J Ophthalmol 1981;91(6):726-36.

9. Conway RM, Themel S, Holbach LM. Surgery for primary basal cell carcinoma including the eyelid margins with intraoperative frozen section control: comparative interventional study with a minimum clinical follow up of 5 years. Br J Ophthalmol 2004;88(2):236-8.

10. Smeets NW, Krekels GA, Ostertag JU et al. Surgical excision vs Mohs’ micrographic surgery for basal-cell carcinoma of the face: randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9447):1766-72.

11. Avril MF, Auperin A, Margulis A et al. Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1997;76(1):100-6.

12. Jacobsen AA, Aldahan AS, Hughes OB, Shah VV, Strasswimmer J. Hedgehog pathway inhibitor therapy for locally advanced and metastatic basal cell carcinoma : a systematic review and pooled analysis of interventional studies. JAMA Dermatol 2016;152(7):816-24.

13. Friedman GD, Tekawa IS. Association of basal cell skin cancers with other cancers (United States). Cancer Causes Control 2000;11(10):891-7.

Liens d'interêts

C. Lévy-Gabriel déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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