Congrès/Réunion

37e Congrès de l'European Society of Cataract and Refractive Surgeons – Paris, 14-18 septembre 2019

Mis en ligne le 31/12/2019

Auteurs : G. Ho Wang Yin, B. Ameline, L. Hoffart

Lire l'article complet (pdf / 338,69 Ko)

Nouveau gold standard dans l'OCT : mapping épithélial dans la détection du kératocône

D. Reinstein a exposé ses travaux sur la mesure de l'épaisseur de l'épithélium et nous a rappelé l'intérêt de la mesurer pour détecter un kératocône. Chez les patients sains, l'épaisseur épithéliale est en moyenne de 53,4 µm au centre mais elle est plus importante en inférieur et en nasal, du fait de la rigidité tarsale et des clignements qui la modifient (figure 1).

Dans le kératocône, on retrouve un amincissement épithélial en regard du cône et un épaississement autour.
Un amincissement épithélial concordant avec une ­élévation
postérieure débutante, et ce même en présence d'une topographie normale, peut dès lors permettre de détecter les kératocônes infracliniques (figure 2).

Les travaux de D. Reinstein ont démontré que cette étude du mapping épithélial permettait d'obtenir une sensibilité de près de 99 % et une spécificité de 95 % dans la détection des kératocônes infracliniques, ce qui est supérieur à la sensibilité et à la spécificité de la topographie et de la tomographie.

Par exemple, si on observe une augmentation de la courbure en inférieur sans augmentation de l'élévation postérieure mais liée à un épaississement inférieur de l'épithélium, cela nous permet d'exclure un kératocône fruste : une chirurgie réfractive cornéenne est donc possible.

En conclusion, l'étude du mapping de l'épithélium est un outil supplémentaire pour la sélection des patients éligibles à une chirurgie réfractive, afin d'éliminer la possibilité d'un kératocône fruste ou débutant.

Nouvelle technique de chirurgie de la cataracte : vers la photoémulsification ?

La start-up Keranova, basée à Saint-Étienne, a développé une nouvelle technologie optimisant la chirurgie de la cataracte assistée par laser femtoseconde. À l'aide d'un masque de phase dynamique, la modulation du faisceau laser permet d'optimiser l'énergie pour augmenter l'effi­cacité de la fragmentation et le nombre de spots localement et diminuer la durée de la procédure.

Cela permet de réaliser jusqu'à 20 000 cubes de 200 µm en 20 secondes dans le noyau pour réellement passer de la simple fragmentation à la photoémulsification. Une simple aspiration des cubes, sans l'usage d'ultrasons, permet de terminer la chirurgie de la cataracte (figures 3 et 4).

Implant intraoculaire ajustable par la lumière

D. Chang a présenté un implant intraoculaire dont la puissance est modifiable après l'opération afin de parfaire les résultats réfractifs. Il s'agit d'un implant 3 pièces en silicone constitué de polymères diffusables qui, sous l'effet d'une lumière proche des ultraviolets, vont subir une photopolymérisation permettant de changer précisément la réfraction et la forme de l'implant (figure 5). On obtient donc un implant monofocal sur mesure, adapté à la réfraction du patient. Le chirurgien réalise une phacoémulsification standard et une implantation classique. La puissance de l'implant est modifiée après l'opération quand sa position précise (ELP, effective lens position) est fixée ainsi que les aberrations cornéennes et l'astigmatisme induit chirurgicalement (SIA). Le traitement est réalisé 17 à 21 jours après l'inter­vention, et dure 50 à 90 secondes, comme un laser YAG. Le patient doit porter des lunettes de protection anti-UV pendant les 3 premières semaines (figure 6). Le traitement module la sphère de ± 2 dioptries (D), et le cylindre de –0,5 à –3 D. Pour corriger la presbytie, une monovision peut être envisagée, et un traitement pour induire des aberrations sphériques négatives afin d'augmenter la profondeur de champ peut aussi être réalisé. Malgré les nouvelles formules de calcul très précises, l'ELP, l'astig­matisme cornéen postérieur et le SIA ne peuvent être qu'estimés, d'où l'intérêt de pouvoir moduler la puissance de l'implant après l'opération. Ces implants sont également utiles après une chirurgie réfractive et dans les cas de cataractes denses (biométrie optique impossible) ou de longueur axiale (LA) ou de kératométrie inhabituelles.

Vers un nouveau crosslinking epi-on ?

Une nouvelle technique de crosslinking non invasive, qui ne requiert pas de désépithélialisation, a été présentée au cours de ce congrès. Différents cliniciens de plusieurs pays ont souligné les expériences positives précoces concernant le nouveau crosslinking boost epi-on. Il s'agit d'un crosslinking sans ablation de l'épithélium avec une supplémentation en oxygène qui permet de mieux le ­diffuser à travers l'épithélium et un crosslinking epi-on en mode aérobie, sous UV à haute irradiance avec une réaction photochimique plus efficace afin de mieux stabiliser et durcir la cornée, voire ralentir ou stopper le kératocône. Ses résultats semblent au moins équivalents à ceux du classique crosslinking epi-off. Cette procédure plus facile permettrait une diminution des douleurs postopératoires et une récupération plus rapide, présenterait moins de risques de complications (haze, infection) et préserverait l'épaisseur cornéenne.

Controverses ESCRS

La biométrie avec ou sans intelligence artificielle

G. Barrett a défendu les formules sans intelligence artificielle (IA) reposant sur les régressions polynomiales. La formule de Barrett TK (true keratometry) est disponible en ligne et prend en compte la kératométrie postérieure (mesurée soit par caméra Scheimpflug, soit en OCT swept-source).

Toutefois, la prédiction réfractive bute encore sur l'ELP, et, pour D. Gatinel, le machine learning (ou deep learning) correctement alimenté pourrait résoudre ce problème en montrant des corrélations entre différentes mesures oculaires comme LA/profondeur de chambre antérieure (PCA)/kératométrie (K) et LA/PCA/épaisseur du cristallin. En revanche, il n'y a pas de corrélation PCA/mesure du blanc à blanc (WtW)/K, ni LA/WtW/K, par exemple. La formule de Kane reposant sur le machine learning donne des résultats probants.

La cataracte avec ou sans antibiotiques intracamérulaires

Les antibiotiques utilisés sont principalement le céfuroxime et, dans certains pays, l'amoxicilline. L'ampicilline est parfois ajoutée. Un sondage à main levée dans l'audience a montré que seuls un peu plus de 50 % des participants utilisaient systématiquement une injection intra­camérulaire. Il faut noter que dans de nombreux pays il n'existe pas de formule prête à l'emploi.

A. Behndig a rappelé les données du Registre national suédois des cataractes, tenu depuis 1998, qui montre une baisse significative du taux d'endophtalmie avec la généralisation des injections intracamérulaires. Il a souligné que l'incidence ne peut s'apprécier à l'échelle individuelle. Il faudrait, en effet, en moyenne à un chirurgien opérant 200 cataractes par an 19,2 ans pour voir une endophtalmie actuellement, contre 4,5 ans en 1998 (pour 1 000 cataractes/an : 3,8 ans, contre 0,9 en 1998).

L'étude de l'ESCRS, menée dans 10 pays entre 2003 et 2006, a été interrompue après l'inclusion de 16 000 patients (au lieu des 32 000 prévus) en raison des très bons résultats intermédiaires.

Les différentes publications mondiales montrent une division par 3 à 7 de l'incidence des infections après cataracte. Et, même si cette incidence ne cesse de diminuer, les antibiotiques semblent avoir joué un rôle déterminant dans cette réduction.

A. Brezin a mis en avant le fait que la plupart des études ne comparent pas les pratiques simultanément (before/after study), ce qui masque l'effet de changements sensibles dans les pratiques. Des facteurs importants ne sont pas pris en compte, comme la taille des incisions diminuant avec le temps, la durée des interventions et le taux de rupture capsulaire, la qualité de l'air dans les blocs, la généralisation des injecteurs et du lavage en arrière de l'implant, etc.

Symposium “Unhappy patient”

Le relevé national annuel suédois enregistre 97 % des cataractes opérées en Suède, avec un suivi de 3 mois. Le questionnaire Catquest-9SF mesure des limitations de la vie quotidienne après opération et objective 90,1 % de patients satisfaits, 2,2 % ne ressentant aucune amélioration et 7,7 % ressentant même une dégradation. Paradoxalement, 75 % des patients ne déclarant pas d'amélioration ont objectivement une amélioration de leur AV corrigée.

L'absence de comorbidité améliore sensiblement les scores (sans comorbidité : × 1,8, sans glaucome : × 2, sans DMLA : × 2,8, sans glaucome ni DMLA : × 5) et l'opération du second œil apporte 2 fois plus de chances de ressentir une amélioration. Au cours de l'opération, seule l'utilisation d'un colorant capsulaire (marqueur indirect d'une AV très diminuée) améliore significativement le score. Ni l'utilisation des crochets, des anneaux de tension capsulaire, du streching pupillaire, ni la survenue d'une rupture capsulaire n'ont de retentissement objectivable sur la satisfaction du patient.

L'intérêt de ce travail est l'objectivation et la prise en compte de ce sous-groupe de patients insatisfaits. Il montre l'importance de la sélection et de l'information mais aussi de ne pas trop tarder à opérer le second œil.

Comprendre les raisons d'insatisfaction est un point fondamental, et K. Pesudovs les a détaillées en s'appuyant sur les PROM (patient-reported outcome measures). Ses travaux personnels font ressortir 3 facteurs déterminants : les limitations des activités, la réfraction postopératoire et les attentes préopératoires. En cas de comorbidité, la réfraction devient secondaire par rapport à la qualité de la vision et aux limitations des activités.

Parmi les complications tardives, les luxations d'implants ou les dislocations tardives ont fait l'objet d'une présentation d'E. Assia abordant leur épidémiologie et leur prise en charge. Leur incidence serait en augmentation de 0,1 % à 10 ans à 1,7 % à 25 ans. Elles se bilatéralisent dans 9 % des cas et touchent des hommes 2 fois sur 3. La pseudoexfoliation en est la première des nombreuses causes (3 fois plus de risque). ­Paradoxalement, les anneaux de tension s'accompagnent de luxations plus précoces (6 ans au lieu de 9 sans anneaux) et non seulement ne les préviennent pas mais fragiliseraient la zonule.

La prise en charge chirurgicale peut être soit un échange (plus souvent pratiqué), soit un repositionnement de l'implant (limitant les incisions). Dans tous les cas, la réussite repose sur une fixation définitive de l'implant ou de l'ensemble implant-sac. L'utilisation de colle ou, surtout, plus récemment, de fonte des haptiques pour ajuster le positionnement de l'implant (“adjustable flange” technique) permet de fixer ces implants sans suture, ce qui rend le résultat plus appréciable esthétiquement. Les sutures au prolène 5.0 sont également possibles à travers les optiques ou les haptiques. Enfin, pour un ensemble sac-implant, des “ancres” peuvent être suturées à la sclère après capture du rhexis.

G. Luyten a fait le point sur les dysphotopsies négatives qui gênent encore 3 % des patients 1 an après l'intervention (19 % immédiatement après). Il est surprenant de constater qu'elles diminuent le plus souvent avec la dilatation et qu'elles ne sont présentes ni avec les implants de chambre antérieure ni avec les implants phaques. La kératométrie, la profondeur de chambre, le diamètre pupillaire et même la distance iris-implant n'ont pas de valeur prédictive. Pourtant, l'hypothèse d'un faisceau lumineux passant entre l'iris et l'implant est celle retenue actuellement. Les options de traitement incluent un implant de sulcus (piggyback), la capture de l'optique, différents types de changement d'implants (bag to bag, bag to sulcus, avec ou sans capture optique). Les taux de succès varient entre 70 et 80 %, quelle que soit l'option choisie. Les travaux en cours reposant sur l'aberrométrie périphérique et l'IRM mettent en avant le rôle des petites pupilles décentrées, des iris tiltés et de la réfraction périphérique (myopie périphérique) dans ce phénomène encore mal compris.

Les insatisfactions après implants toriques présentées par O. Findl sont d'abord causées par des erreurs de mesure. Force est de constater la variabilité des résultats des différents appareils disponibles, la référence actuelle étant l'OCT swept-source. Cette variabilité est plus importante pour les astigmatismes faibles. La prise en compte de l'astigmatisme postérieur améliore la précision, et les cartes pachymétriques donnent les 2 mesures. En cas de rotation (plus fréquente chez les myopes forts, après vitrectomie ou en cas de tilt cristallinien préopératoire), il préconise d'attendre 1 semaine avant reprise pour profiter d'un sac moins ouvert (site gratuit : astigmatismfix.com : ce site permet d'aider le chirurgien en cas de rotation peropératoire de l'implant) et, si possible, avec une infusion et sans produit visqueux.

Enfin, la prévention, l'analyse et la gestion des insatisfactions après implants multifocaux ont été détaillées par B. Cochener. La sélection et l'information des patients doivent être approfondies. Les erreurs réfractives, même minimes, méritent une retouche 3 mois après l'intervention et lorsque les mesures sont concordantes, car la réfraction peut être rendue difficile.II


FIGURES

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec l’article.

auteurs
Dr Gaëlle HO WANG YIN

Médecin, Ophtalmologie, Hôpital de la Timone, MARSEILLE, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Louis HOFFART

Médecin, Ophtalmologie, Hôpital de la Timone, Marseille, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Ophtalmologie
thématique(s)
Cataracte