La toxoplasmose oculaire est la plus fréquente des uvéites postérieures en France. Dans de rares cas, un traitement préventif peut être proposé au patient.
Toxoplasmose oculaire : définition d'une situation menaçante
Les séquelles visuelles observées dans la toxoplasmose oculaire résultent le plus souvent de cicatrices choriorétiniennes à localisation maculaire [1, 2]. La localisation des lésions de toxoplasmose oculaire est le principal déterminant de l'acuité visuelle finale [1, 3]. Les nouvelles lésions sont souvent contiguës à d'anciennes cicatrices [1, 4] (figure 1). Par conséquent, la présence de cicatrices de choriorétinite toxoplasmique dans la région maculaire fait redouter, lorsque des récidives surviennent fréquemment, que la vision centrale ne soit à terme sévèrement altérée par la survenue de cicatrices atteignant la région maculaire centrale [5].
Données concernant l'efficacité de l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime dans la prévention de la toxoplasmose oculaire
La toxoplasmose oculaire présente une prévalence et une sévérité plus élevées en Amérique du Sud, et notamment au Brésil, comparativement aux pays d'Europe [6, 7]. Deux études brésiliennes ont montré l'efficacité d'un traitement antiparasitaire pour réduire le risque de récidive de choriorétinite toxoplasmique.
C. Silveira et al. ont réalisé une étude prospective randomisée sans insu, qui a comparé 61 sujets traités par sulfaméthoxazole (800 mg) et triméthoprime (160 mg) tous les 3 jours pendant 20 mois, à 63 sujets non traités. Pendant les 20 mois de traitement, 4 patients traités ont présenté une récidive, contre 15 patients non traités. Après 10 ans de suivi, le taux de récurrence était finalement identique dans chaque groupe (22 dans chaque groupe) [8, 9].
J.P. Fernandes Felix et al. ont réalisé un essai clinique, monocentrique, randomisé, en double aveugle qui compare 72 sujets traités par sulfaméthoxazole (800 mg) et triméthoprime (160 mg), pris quotidiennement pendant 311 jours, à 69 sujets recevant un placebo. Après 6 ans de suivi, 19 récurrences furent observées dans le groupe placebo, contre seulement 1 dans le groupe traité [10-12]. Cette 2e étude laisse espérer que l'effet du traitement ne soit pas seulement suspensif et qu'il permette de réduire le risque de récurrence, y compris plusieurs années après son arrêt [12].
Modalités d'un traitement préventif par sulfaméthoxazole-triméthoprime et risques associés
Il n'existe pas de recommandation définissant les indications et les modalités d'un traitement de prévention dans la toxoplasmose oculaire. Il arrive cependant que ce traitement soit proposé à des patients présentant une toxoplasmose récidivante, et à localisation maculaire. La posologie habituellement proposée dans ce contexte est sulfaméthoxazole (800 mg) et triméthoprime (160 mg), tous les 3 jours. Cette prescription mérite d'être réservée à un ophtalmologiste rompu à la pratique de l'uvéite.
La prescription de sulfaméthoxazole et triméthoprime nécessite de respecter les contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi. Parmi les effets indésirables potentiels, le risque de toxidermie grave doit être considéré. Sa fréquence est très rare (moins de 1 patient traité sur 10 000), mais sa survenue peut mettre en jeu le pronostic vital. Le patient devra impérativement être informé de ce risque, à la fois pour pouvoir disposer des informations indispensables à sa décision de réaliser ou non ce traitement, mais également pour attirer son attention sur la nécessité de stopper immédiatement le traitement et de consulter en urgence si des anomalies cutanées ou muqueuses apparaissaient, y compris plusieurs semaines après l'introduction du traitement. II
