Mise au point

La cardiomyopathie atriale : juste un nouveau concept ou une réalité clinique ?

Mis en ligne le 30/06/2019

Auteurs : J. Proukhnitzky, F. Hidden-Lucet, S. N. Hatem

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  • La cardiomyopathie atriale a fait l'objet d'un article de consensus qui l'a définie comme l'ensemble des modifications fonctionnelles et structurelles, appelées aussi remodelage, du myocarde atrial. La FA n'est qu'un facteur aggravant de ce remodelage. La dissociation temporelle entre FA et AVC plaide en faveur d'une cardiomyopathie autonome.
  • Le tissu adipeux épicardique est un acteur reconnu de la cardiomyopathie atriale par des phénomènes paracrines de régulation et un marqueur de remodelage chez les sujets obèses.
  • Établir des biomarqueurs fiables, et des marqueurs échographiques, permettra de changer de paradigme en visant la cardiomyopathie atriale comme cible de prévention de la FA ou des AVC en faisant intervenir différents acteurs : neurologues, nutritionnistes, endocrinologues, rythmologues et cardiologues.

Le terme de cardiomyopathie atriale est ancien. D'abord réservé au remodelage fibrotique des oreillettes (1, 2), il est maintenant étendu à l'ensemble des modifications histologiques et fonctionnelles des oreillettes qui font le lit de la fibrillation atriale (FA). Cette nouvelle définition a fait récemment l'objet d'un article de consensus émanant de plusieurs sociétés savantes (3), qui est déjà abondamment référencé par Altmetric dans les 25 % des articles les plus recherchés.

La FA est à la fois un facteur d'aggravation de la cardiomyopathie atriale, “AF begets AF” (4) mais aussi, avec les accidents vasculaires cérébraux (AVC), sa principale expression clinique, d'où la difficulté d'identifier une véritable cardiomyopathie autonome (figure). Mais plusieurs arguments plaident pour cette distinction. Tout d'abord, une cardio­myopathie atriale similaire à celle associée à la FA a été décrite indépendamment de l'arythmie, lors de l'insuffisance cardiaque, des valvulopathies ou encore lors du vieillissement. Celle-ci inclut le remodelage électrique, raccourcissement des potentiels d'action et des périodes réfractaires, déjà observé dans des oreillettes dilatées et sinusales (5). L'autre argument est la dissociation entre les épisodes de FA et sa principale complication, l'AVC.

C'est probablement ce dernier argument qui plaide le plus en faveur d'une cardiomyopathie atriale autonome. Les études ASSERT (6, 7), REVEAL AF (8), TRENDS (9), IMPACT (10) ont montré, grâce aux données recueillies par des prothèses implantables, qu'il existe une dissociation temporelle entre les épisodes de FA et l'AVC, qui survient le plus souvent plusieurs jours avant ou après le passage en arythmie. Un autre argument en faveur d'une dissociation entre formation de thrombus et FA est l'absence de bénéfice d'une anticoagulation guidée par les prothèses implantables, comme l'a montré l'étude IMPACT, qui teste l'introduction et l'arrêt des anti­coagulants selon la présence d'une arythmie enregistrée sur les mémoires des prothèses et télétransmise (10). Cette dissociation temporelle suggère que le remodelage atrial en lui-même est thrombogène. Une hypothèse est que l'endocarde des oreillettes malades produit moins de NO et favorise ­l'activation de processus thrombogènes (11). Par ­ailleurs, la thrombine pro­duite localement dans la cavité atriale est un puissant facteur de remodelage hypertrophique et fibrotique et d'aggravation de la cardiomyopathie atriale réalisant un cercle vicieux (12, 13). Ainsi, la FA pourrait être un facteur supplémentaire du risque thromboembolique des patients, un des items du score CHADS-VASC dont le poids dans la décision d'anticoaguler reste à déterminer (8).

Qu'est-ce que la cardiomyopathie atriale ?

Une difficulté est liée à la définition anatomopathologique de la cardiomyopathie atriale. Une première définition a été basée sur le degré de fibrose du myocarde atrial et a abouti à une classification radiologique-UTAH (14). En 2016, cette définition s'est enrichie des autres anomalies histologiques observées lors du remodelage atrial : infiltration du tissu adipeux, dépôts amyloïdes, myocytes dystro­phiques et hibernants (3) ; elle a abouti à une nouvelle classification, décrite dans un article de consensus de 2016. La limite de ces classifications tient au caractère hétérogène de ce remodelage et au fait que, très souvent, ces différentes composantes histologiques s'associent.

Vraisemblablement, plusieurs types de cardio­myopathie atriale existent selon le contexte clinique et les facteurs de risque. Ainsi, la cardiomyopathie atriale, associée à l'HTA et l'insuffisance cardiaque, est caractérisée par l'importance de la fibrose myo­cardique. La production locale d'angiotensine II semble y jouer un rôle important (15) ; de même, les IEC ont un remarquable effet antifibrosant sur ce type de cardiomyopathie atriale, ce qui explique probablement leur efficacité sur la récidive de FA dans ce contexte clinique (16).

Le cas particulier de l'obésité

La graisse épicardique est désormais reconnue comme un nouvel acteur de la cardiomyopathie atriale. De nombreuses études cliniques ont maintenant bien établi que son abondance est associée au risque de survenue et de récidive de FA (17). D'autres études suggèrent un lien de causalité entre le tissu gras et l'arythmie. La graisse épicardique est un tissu biologiquement actif, source importante d'acides gras libres, le principal substrat énergétique du myocarde, mais aussi d'adipokines qui peuvent diffuser librement dans le myocarde proche. Ainsi, ­l'activine A, sécrétée en abondance par le tissu gras épicardique, notamment chez les insuffisants cardiaques, s'avère être un puissant facteur fibrosant du myocarde atrial (18). Une autre piste pour expliquer le lien physiopathologique entre tissu gras et FA est le remplacement du tissu gras sous-épicardique par de la fibrose, mettant en jeu un processus immuno­-inflammatoire. Ces infiltrats fibro­adipeux du sous-épicarde favorisent la disso­ciation électrique entre les couches sous-épicar­diques et sous-­endocardiques, et ainsi la pérennisation des arythmies.

L'abondance du tissu gras épicardique, comme ses propriétés biologiques, est liée au métabolisme, à l'état inflammatoire, aux échanges avec les autres tissus gras viscéraux. Si bien que ce tissu gras est une véritable interface entre le myocarde et de nombreux facteurs systémiques. Cela pourrait fournir une explication à la relation entre IMC, obésité et risque de FA (toute augmentation de 1 point de l'IMC augmente de 4 % le risque de FA) et aux effets antiarythmiques d'un régime amaigrissant chez les patients en FA avec une surcharge pondérale (19, 20). Au-delà de l'obésité, le tissu adipeux épicardique, son abondance, son profil biologique, son degré de fibrose pourraient aider à prédire les récurrences de FA ou la survenue de FA postopératoires (17). Les progrès de l'imagerie cardiaque pourront en faire un biomarqueur de la cardiomyopathie atriale et du risque de FA.

La cardiomyopathie atriale en pratique

Comment la cardiomyopathie atriale peut-elle être diagnostiquée ?

Le développement de nouveaux outils pour le dia­gnostic précoce de la cardiomyopathie atriale est un domaine de recherche très actif. Un axe majeur est l'imagerie de l'oreillette. Au-delà de la dilatation atriale, l'étude de sa fonction réservoir, sa contractilité et la déformation de ses parois (strain atrial global ou régional) devraient fournir des éléments pour le diagnostic précoce de la cardiomyopathie atriale (20, 21). Ainsi, le strain global de l'oreillette est corrélé au degré d'infiltration fibroadipeuse du myocarde atrial, et son altération pourrait être un indice de remodelage du myocarde atrial (21).

Quant aux biomarqueurs de la cardiomyopathie atriale, bien qu'ils soient activement recherchés depuis longtemps, aucun candidat n'a été validé en pratique clinique. Le plus ancien, mais finalement jamais utilisé, est l'ANP (peptide natriurétique atrial). Sa sécrétion régulée est activée par exemple lors d'un effort court, et c'est un précieux indicateur de la trophic­ité du myocarde auriculaire. Ce sont les myocytes atriaux qui sécrètent le peptide, par un processus de couplage excitation-sécrétion mettant en jeu le calcium intracellulaire. Ainsi, la perte de la sécrétion d'ANP est liée au degré de fibrose du myocarde atrial et à sa sidération après un épisode d'arythmie (22).

Une autre piste de recherche est celle du méta­bolisme du myocarde atrial. D'une façon générale, les oreillettes en FA sont caractérisées par un stress métabolique majeur, bien documenté dans le contexte de la FA postopératoire (20). Le dévelop­pement des approches de type métabolomique pourrait aboutir à celui de nouveaux marqueurs de la cardiomyopathie atriale en identifiant le shift métabolique du myocarde.

Ce dépistage s'envisagerait tout d'abord pour les patients qui bénéficieraient d'une prise en charge des facteurs de risque. Il pourrait permettre de discuter une anticoagulation préventive en cas de facteurs de risque et serait également utile pour cibler les patients chez qui la recherche d'une FA serait la plus utile en cas d'AVC cryptogénique. Des marqueurs de récurrence de la FA, tels que la galectine-3, le TNF-α, le BNP et d'autres, pourraient être envisagés comme marqueurs précoces de cardiomyopathie atriale.

Quel changement dans la prise en charge des patients ?

Est-on prêt au changement de paradigme qui consisterait à viser la cardiomyopathie atriale comme cible de prévention de la FA ou des AVC ? Se pose alors de nouveau la question des moyens diagnostiques et du suivi de la cardiomyopathie atriale, nécessaires pour étudier l'impact de la correction des facteurs de risque comme l'obésité, l'HTA, le syndrome d'apnées du sommeil sur sa progression. À ce jour, les études manquent. Seul le traitement des épisodes de FA a été établi comme ayant un impact sur la progression du remodelage atrial “AF begets AF”, ce qui souligne tout l'intérêt d'une stratégie de contrôle du rythme par ablation.

Au-delà de la prévention, reconnaître le rôle joué par la cardiomyopathie atriale permettrait de prédire l'échec de certaines stratégies, notamment la stratégie “pill in the pocket” pour le traitement à long terme de la FA paroxystique et la prévention de l'AVC (10), mais aussi l'absence de réduction du risque d'AVC chez les patients ayant subi une ablation de FA.

Enfin, il est probable que ce décloisonnement de la FA du seul domaine de l'électrophysiologie cardiaque amènera d'autres acteurs que les cardio­logues à participer à la prise en charge globale du patient : diabétologue, nutritionniste, neurologue, néphrologue, tabacologue, etc.

Conclusion

La cardiomyopathie atriale est un concept ancien, récemment remis au goût du jour par l'évolution des connaissances sur sa physiopathologie et de celles de l'imagerie cardiaque. Il s'agit en grande partie d'un processus de vieillissement du myocarde atrial, accéléré par de nombreux facteurs et mettant en jeu des mécanismes variés. Ces considérations ouvrent la perspective d'une prise en charge plus en amont du risque de FA ou d'AVC et d'une nouvelle définition du risque embolique des patients pour lequel la FA ne serait qu'un des critères. Pour cela, il faudra de nouveaux outils diagnostiques permettant d'identifier les parcours physiopathologiques qui mènent à cette cardiomyopathie afin de les cibler par des thérapeutiques spécifiques.■


FIGURES

Références

1. Zipes DP. Atrial fibrillation. A tachycardia-induced atrial cardiomyopathy. Circulation 1997;95(3):562-4.

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4. Wijffels MC et al. Atrial fibrillation begets atrial fibrillation. A study in awake chronically instrumented goats. Circulation 1995;92(7):1954-68.

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22. Govindan M et al. Prognostic value of left atrial expansion index and exercise-induced change in atrial natriuretic peptide as long-term predictors of atrial fibrillation recurrence. Europace 2012;14(9):1302-10.

Liens d'interêts

J. Proukhnitzky, F. Hidden-Lucet et S. N. Hatem déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Julie PROUKHNITZKY

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, Inserm, UMR 1166, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Françoise HIDDEN-LUCET

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, PARIS, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Stéphane N. HATEM

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, GH Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Cardiologie
thématique(s)
Fibrillation
Mots-clés