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Comparaison de trois stratégies de reperfusion myocardique à la phase aiguë

Mis en ligne le 01/10/2000

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Multicentre randomized trial comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The Prague Study. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. l Eur Heart J 2000 ; 21 : 823-31 But de l’étude. La mortalité hospitalière de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë a diminué de façon radicale durant ces trente dernières années. Il y a trois raisons à cela : l’amélioration du traitement des troubles du rythme ventriculaire, le développement des fibrinolytiques, et celui de l’angioplastie. La thrombolyse a démontré son efficacité. Cependant, un flux TIMI 3 à la 90e minute n’est obtenu que dans environ 70 % des cas (entre 32 et 80 % des cas en fonction des études). Ce traitement expose en outre à des complications hémorragiques non négligeables. L’angioplastie primaire a également montré son efficacité, mais celle-ci reste essentiellement fonction de la compétence du centre d’angioplastie (Christian. AHJ 1998 ; 135 : 310-7) et de la durée écoulée avant la reperfusion myocardique. Une question reste donc en suspens pour la prise en charge des sujets dans des structures ne bénéficiant pas de l’angioplastie en urgence : faut-il transporter ces patients dans un centre d’angioplastie primaire et allonger de ce fait le délai avant reperfusion, ou faut-il pratiquer une thrombolyse et prendre le risque de diminuer les chances d’obtention d’un flux TIMI 3 ? Méthodes. De juin 1997 à mars 1999, 300 patients ont été randomisés pour bénéficier soit d’une thrombolyse par streptokinase (groupe A, n = 99), soit du transport vers un centre d’angioplastie pour revascularisation percutanée sans soit du transport vers un centre d’angioplastie pour revascularisation percutanée après début d’une thrombolyse par streptokinase (groupe B, n = 100), soit du transport vers un centre d’angioplastie pour revascu- larisation percutanée sans thrombolyse (groupe C, n = 101) (tableau I). Les critères d’inclusion comprenaient : un sus-décalage du ST > 1 mm dans au moins deux dérivations ou l’existence d’un bloc de branche gauche, un délai écoulé avant le début de la douleur < 6 heures et une durée de transport vers le centre d’angioplastie < 60 mn. Tableau I : Caractéristiques des sujets.
Groupe A Groupe B roupe C
Nombre 99 100 101
Hommes (%) 68 73 72
ge moyen 61 ± 10 62 ± 11 61 ± 12
IDM antérieur 43 % 54 % 48 %
Antécédents d’IDM 19 % 13 % 9 %
Insuffisance cardiaque 21 % 20 % 25 %
Résultats. Deux cent un patients ont été inclus dans les groupes B et C. Il n’y a pas eu de décès durant le transport, et seules deux fibrillations ventriculaires (récupérées) sont survenues. Chez deux patients, l’insuffisance cardiaque s’est aggravée durant le trajet (passage d’une classe II à une classe IV de Killip). Le temps écoulé avant le début de la procédure a été de 106 mn dans le groupe B et de 96 mn dans le groupe C, contre 90 mn dans le groupe A. Une angioplastie a été pratiquée chez 82 % des sujets du groupe B et 90 % de ceux du groupe C (succès primaire : 91 % groupe B, 92 % groupe C). Un stent a été mis en place dans 79 % des cas. À trente jours, la stratégie proposée dans le groupe C (transport vers un centre d’angioplastie pour revascularisation percutanée sans commencer la thrombolyse) s’est révélée supérieure aux deux autres stratégies de revascularisation, sur le critère principal de jugement combinant décès, récidive d’infarctus et AVC (tableau II). Tableau II : Mortalité, récidive d'infarctus et AVC à 30 jours
Groupe A Groupe B Groupe C
Critère combiné 23 % 15 % 8 %
Mortalité 14 % 12 % 7 %
Récidive d’infarctus 10 % 7 % 1 %*
AVC 1 % 3 % 0 %
* p < 0,03.
Conclusion. Cette étude confirme finalement deux états de fait : d’une part, l’absence de bénéfice d’une stratégie associant thrombolyse et angioplastie percutanée (groupe B), et, d’autre part, la probable supériorité de l’angioplastie par rapport à la thrombolyse dans les centres expérimentés. Elle apporte cependant une notion nouvelle : le transfert pour revascularisation en urgence des patients atteints d’infarctus du myocarde vers un centre d’angioplastie primaire se révèle être une stratégie fiable et réalisable. Cette technique se montre en outre supérieure à la thrombolyse sur les lieux de l’hôpital d’origine, sur un critère de jugement associant décès, récidive d’infarctus et AVC. Une question se pose désormais : faut-il réserver la thrombolyse aux centres ne bénéficiant pas de la possibilité d’une revascularisation percutanée sur place ou dans un centre à proximité ?
centre(s) d’intérêt
Cardiologie