Gestion du remplissage en peropératoire chez le patient insuffisant cardiaque
- Les patients insuffisants cardiaques présentent un risque accru de complications, en particulier cardiovasculaires, postopératoires. Ce sur-risque existe pour les insuffisants cardiaques à fraction d'éjection réduite, mais aussi pour les patients à fraction d'éjection préservée.
- Il est recommandé pour la chirurgie à risque intermédiaire ou élevé de guider le remplissage vasculaire au bloc opératoire sur une mesure du volume d'éjection systolique chez les patients insuffisants cardiaques afin de réduire la morbimortalité postopératoire.
- De nombreuses méthodes mini-invasives, voire non invasives, de mesure continue du volume d'éjection systolique sont disponibles. Parmi elles, le Doppler œsophagien et l'analyse du contour de l'onde de pouls sont les plus utilisés.
- Concernant le type de soluté de remplissage, les solutés cristalloïdes, éventuellement “balancés”, sont les solutés à utiliser en 1re intention pour le remplissage au bloc opératoire.
Liens d'interêts
E. Gayat a été consultant pour la société Baxter, la société Edwards et la société Mindray, et bénéficie de contrats de recherche avec les sociétés Philips, Edwards et Mindray.
B. Deniau déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Figure 1. Évolution du risque de survenue d’événements cardiaques. Le risque d’événements cardiaques postopératoires dépend principalement de l’âge du patient, de son terrain cardiaque et du caractère urgent ou programmé de la chirurgie.
Figure 2. Principaux déterminants de la balance en oxygène du myocarde. La fréquence cardiaque joue un rôle prépondérant car elle augmente la consommation en O2 (VO2) tout en diminuant les apports (DO2). Toutefois, les conditions de charges sont également un déterminant de la consommation en oxygène et participent donc à cette balance.
Figure 3. Relation de Frank-Starling.Elle décrit la relation entre le débit cardiaque et le retour veineux (représenté ici par la pression veineuse ou la pression de l’oreillette droite (POD)). On observe que pour une même augmentation du retour veineux (ou pour un même volume de remplissage vasculaire), l’augmentation du débit cardiaque est d’autant plus importante que le patient est sur la partie ascendante (gauche) de la courbe. Cette relation est modifiée en fonction du niveau de contractilité ventriculaire gauche (VG) du patient.
Figure 4. Proposition d’algorithme d’optimisation du volume d’éjection systolique (VES) selon les recommandations 2012 de la Société française d’anesthésie-réanimation [10].
Figure 5. Les différentes méthodes disponibles pour estimer le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque au bloc opératoire.
| Recommandations | Niveau |
|---|---|
| Il n’est pas recommandé d’utiliser les hydroxyéthylamidons pour le remplissage vasculaire au cours du sepsis ou du choc septique, comparativement aux cristalloïdes non hypertoniques, pour diminuer la mortalité ou le recours à l’épuration extrarénale | Grade 1− Accord fort |
| Il n’est probablement pas recommandé d’utiliser en 1re intention de l’albumine au cours du sepsis ou du choc septique, comparativement aux cristalloïdes, pour diminuer la mortalité ou le recours à l’épuration extrarénale | Grade 2− Accord fort |
| Chez les patients atteints de sepsis ou de choc septique, il est probablement recommandé d’utiliser des solutés cristalloïdes balancés pour le remplissage vasculaire pour diminuer la mortalité ou la survenue d’événements indésirables rénaux | Grade 2+ Accord fort |
| Chez les patients en situation de choc hémorragique, quel que soit le contexte, il n’est probablement pas recommandé d’utiliser un colloïde comme soluté de remplissage vasculaire, comparativement aux cristalloïdes non hypertoniques, pour diminuer la mortalité ou le recours à l’épuration extrarénale | Grade 2- Accord fort |
| Chez les patients en situation de choc hémorragique, il est probablement recommandé d’utiliser des solutés cristalloïdes balancés en 1re intention plutôt que du NaCl 0,9 % comme soluté de remplissage vasculaire pour diminuer la mortalité ou les événements indésirables rénaux | Grade 2+ Accord fort |
| Chez les patients en situation de choc hémorragique, il n’est pas recommandé d’administrer un soluté salé hypertonique à 3 % ou 7,5 % en 1re intention comme soluté de remplissage vasculaire pour diminuer la mortalité | Grade 1− Accord fort |
| Il n’est probablement pas recommandé d’utiliser des colloïdes, en particulier l’albumine, comme soluté de remplissage chez les patients cérébrolésés pour diminuer la mortalité ou améliorer le pronostic neurologique | Grade 2− Accord fort |
| Il est probablement recommandé d’utiliser des cristalloïdes isotoniques, en 1re intention, comme soluté de remplissage vasculaire chez les patients cérébrolésés pour diminuer la mortalité ou améliorer le pronostic neurologique | Grade 2+ Accord fort |
