Avant-propos

Insuffisance mitrale fonctionnelle, des progrès mais encore beaucoup d'incertitudes

Mis en ligne le 18/11/2017

Mis à jour le 13/12/2017

Auteurs : D. Messika-Zeitoun

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Alexis Théron et Jean-François Avierinos nous présentent dans l'article qui suit un excellent résumé des données actuelles sur les indications de correction des fuites mitrales fonctionnelles. Je voudrais y ajouter une perspective personnelle.

Les données de la littérature sont toutes concordantes, la présence et le degré de la fuite mitrale (fonctionnelle) sont de puissants déterminants pronostiques, mais aucune étude n'a fait la preuve que sa correction améliorait le pronostic sur des critères objectifs dit “lourds”. En cas de pontage associé et de fuite modérée, corriger ou pas la fuite ne change rien. En cas de fuite sévère, remplacer ou réparer la valve sont équivalents, et ce malgré plus de 50 % de récurrence de fuite significative à 2 ans…

Ces résultats posent plusieurs questions :

1. Est-ce que la fuite mitrale n'est pas simplement un marqueur de mauvais pronostic sans rôle causal direct ? Cela me semble difficile à concevoir: le remodelage est responsable de l'apparition de la fuite, mais la fuite aggrave le remodelage responsable d'un cercle vicieux.

2. Une attitude standardisée et unique dans cette pathologie a-t-elle un sens ? Proposer systématiquement une annuloplastie ou un remplacement sans analyse critique de l'anatomie et du degré de remodelage ventriculaire gauche ne me semble pas adéquat.

3. Quand opérer une fuite mitrale fonctionnelle ? Comme toujours en médecine, le timing pour proposer un geste de correction (timing) est crucial, mais il est trop souvent négligé dans le cadre de la correction des fuites fonctionnelles. N'est-il pas trop tard pour effectuer une correction chez les patients avec dilatation/dysfonction ventriculaire gauche importante, dilatation/dysfonction ventriculaire droite associée, fuite tricuspide sévère et/ou hypertension artérielle pulmonaire sévère ? L'inclusion de ce type de patients qui vont potentiellement tirer le moins de bénéfice de l'intervention peut masquer le bénéfice d'une éventuelle correction dans un sous-groupe moins avancé dans la maladie, surtout en cas de petits effectifs comme dans les différentes études randomisées dont nous disposons.

4. Enfin, pourquoi effectuer une correction percutanée d'une fuite fonctionnelle quand la preuve de l'efficacité de la correction chirurgicale est loin d'être prouvée et que ces techniques font potentiellement moins bien que la chirurgie (annuloplastie partielle avec le Cardioband® versus totale dans la chirurgie, fuite résiduelle dans le MitraClip® comparativement au remplacement valvulaire, etc.) ? Cette question comporte 2 aspects, un conceptuel et l'autre plus général, qui porte sur le développement et l'adoption des dispositifs innovants. Pour le premier point, une hypothèse pourrait être que la chirurgie est à haut risque dans ce contexte et que le bénéfice de la correction chirurgicale est masqué par le risque chirurgical. Pour le second point, plus de 40 000 clips ont été implantés dont plus des 2/3 pour fuite fonctionnelle sans données solides (soit une dépense pour la collectivité de plus de 500 millions d'euros en ne prenant en compte que le coût du matériel…). La Haute Autorité de santé (HAS) en France a sagement limité les indications du MitraClip® aux patients présentant une fuite primaire ou organique et requis des preuves tangibles dans les fuites fonctionnelles. Celles-ci devraient être prochainement disponibles avec la communication des résultats de 3 essais randomisés dont l'étude Mitra-Fr dont les inclusions sont terminées. De plus, on voit encore trop souvent des systèmes testés sur l'homme sous prétexte qu'ils sont percutanés, alors que leur pendant chirurgical s'est montré inefficace. Les techniques percutanées doivent reposer sur une base physiopathologique solide qui peut être soit de reproduire de manière moins invasive une technique chirurgicale efficace, soit d'apporter de nouvelles solutions à un problème non résolu par la chirurgie (comme la correction du remodelage ventriculaire gauche). Dans les 2 cas, une évaluation rigoureuse des résultats est cruciale.

Pour finir sur une note optimiste, l'avènement du TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) a été une révolution dans la prise en charge des patients présentant une sténose aortique. Cette technique “mime” une technique chirurgicale efficace, elle a été évaluée de manière rigoureuse comprenant des essais randomisés, puis s'est progressivement imposée avec le succès qu'on lui connaît. L'insuffisance mitrale (et tricuspide) doit suivre le même chemin, et les essais randomisés du CTSN (Cardiothoracic Surgical Trials Network) ainsi que ceux réalisés avec le MitraClip® sont très encourageants.

Liens d'interêts

D. Messika-Zeitoun déclare avoir des liens d’intérêts avec Abbott, Cardiawave, Edwards, Mardil et Valtech (bourses de recherche, conseil).

auteur
Pr David MESSIKA-ZEITOUN
Pr David MESSIKA-ZEITOUN

Médecin
Cardiologie et maladies vasculaires
University of Ottawa Heart Institute, Ontario
Canada
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Cardiologie
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