Maladie coronaire stable : enjeux des traitements antithrombotiques en présence d'une fibrillation atriale
- Le traitement anticoagulant oral (ACO) doit être prescrit à tous les patients dans cette situation clinique (sauf surrisque hémorragique majeur).
- L'impact de l'adjonction de l'aspirine (ou autre antiagrégant plaquettaire) à un ACO chez ces patients est incertain sur les événements ischémiques, mais il ne semble pas exister de bénéfice si l'on considère les données actuelles de la littérature.
- L'association ACO et aspirine augmente le risque hémorragique de façon significative.
- Un ACO en monothérapie semble donc être le traitement par défaut chez ces patients particuliers.
- En cas de haut risque ischémique, si une association ACO et aspirine est souhaitée, un anticoagulant oral direct (AOD) doit être privilégié aux antivitamines K (AVK) en raison de son meilleur rapport bénéfice/risque.
Liens d'interêts
G. Schurtz déclare avoir des liens d’intérêts avec Astra-Zeneca et BMS.
G. Lemesle déclare avoir des liens d’intérêts avec Astra-Zeneca, Bayer, Biopharma, BMS, Boehringer Ingelheim, Daiichi-Sankyo, Eli-Lilly, MSD/Schering-Plough, Pfizer, Sanofi, Servier, The Medicine company.
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Maladie coronaire stable : enjeux des traitements antithrombotiques en présence d’une fibrillation atriale - Figure
Figure. Coronaropathie stable et indications d’ACO au long cours.
Tableau. Principales études sur la place de l’adjonction d’un AAP (surtout l’aspirine) en surplus d’une ACO pour le traitement d’une FA.
| Études | Patients (n) | Schéma | Fréquence d’ACO | Fréquence de FA | Fréquence d’AAP |
Fréquence de coronaropathie | Principaux résultats |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Études de population de FA | |||||||
| ARISTOTLE | 18 201 | – Analyse post hoc d’un essai randomisé – Ajustement sur les facteurs confondants |
100 % | 100 % | 32,4 % Aspirine seule |
36,5 % | Pas d’impact de la prescription d’aspirine sur le bénéfice AOD versus AVK Pas de bénéfice de l’adjonction d’aspirine sur les événements emboliques (HR = 1,18 [0,94-1,49]) Pas de bénéfice sur IDM (HR = 1,28 [0,92-1,80]) y compris dans le sous-groupe des patients vasculaires où un surrisque est même observé de manière surprenante (HR = 1,47 [1,01-2,14]) Surrisque significatif de saignements (3,5 %/an versus 2,3 %/an, HR = 1,41 [1,21-1,66]) Pas de différence sur la mortalité toutes causes |
| ROCKET-AF | 14 236 | – Analyse post hoc d’un essai randomisé – Ajustement sur les facteurs confondants |
100 % | 100 % | 36,6 % Aspirine seule |
17,3 % Antécédents IDM seulement |
Pas d’impact de la prescription d’aspirine sur le bénéfice AOD versus AVK Pas de données sur les événements ischémiques Surrisque significatif de saignements dans le groupe AVK (2,7 %/an versus 2,3%/an) et dans le groupe rivaroxaban (2,3%/an versus 2 %/an) |
| RELY | 18 113 | – Analyse post hoc d’un essai randomisé – Ajustement sur les facteurs confondants |
100 % | 100 % | 38,4 % Aspirine seule |
27,8 % | Pas d’impact de la prescription d’aspirine sur le bénéfice AOD versus AVK Pas de données sur les événements ischémiques Surrisque significatif de saignements dans le groupe AVK (4,6 %/an versus 2,8 %/an, HR = 1,50 [1,22-1,86]), dans le groupe forte dose de dabigatran (4,3 %/an versus 2,6%/an, HR = 1,81 [1,46-2,24]) et dans le groupe faible dose de dabigatran (3,8 %/an versus 2,2 %/an, HR = 1,53 [1,21-1,92]) |
| ENGAGE-AF | 21 105 | – Analyse post hoc d’un essai randomisé – Ajustement sur les facteurs confondants |
100 % | 100 % | 24,7 % Toute mono-AAP |
33 % | Pas d’impact de la prescription d’AAP sur le bénéfice AOD versus AVK Pas de bénéfice de l’adjonction d’aspirine sur les événements emboliques (HR = 1,12 [0,95-1,32]) Surrisque significatif de saignements majeurs (HR = 1,46 [1,27-1,67]) Surrisque significatif de décès cardiovasculaire dans le groupe AVK (3,56 %/an versus 2,61 %/an, p = 0,001) et dans le groupe forte dose édoxaban (2,94 %/an versus 2,12 %/an, p = 0,002) |
| ORBIT-AF | 10 126 | – Registre – Ajustement sur les facteurs confondants |
76 % | 100 % | 33 % Aspirine seule Parmi les patients sous ACO |
28 % Parmi les patients sous ACO |
Pas de données sur les événements ischémiques Surrisque significatif de saignements (HR = 1,53 [1,20-1,96]) Pas de différence sur la mortalité (HR = 1,26 [0,98-1,63]) |
| Études de population de patients coronariens stables | |||||||
| CORONOR | 4 184 | – Registre prospectif – Ajustement sur les facteurs confondants |
11,1 % | 7,2 % FA permanente seulement |
88,2 % | 100 % | Pas de bénéfice de l’adjonction d’un AAP sur les événements ischémiques Surrisque significatif de saignements BARC > 3 multiplié par 3 |
| Études de population de patients coronariens et en FA | |||||||
| DANISH | 8 700 | – Registre basé sur les données administratives (PMSI) – Ajustement sur les facteurs confondants |
37,3 % | 100 % | 89 % | 100 % | Pas de bénéfice de l’adjonction d’aspirine sur le critère composite IDM/décès coronaire (HR = 1,12 [0,94-1,34]) Surrisque significatif de saignements (HR = 1,50 [1,23-1,82] |
