Mise au point

Nouvelles recommandations européennes sur l'hypertension artérielle

Mis en ligne le 19/10/2018

Mis à jour le 23/10/2018

Auteurs : N. El Bèze, A. Cinaud, V. Blachier, L. Petruescu, A. Vallée, J. Blacher

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  • Les nouvelles recommandations européennes mettent à jour la prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'hypertension artérielle (HTA).
  • Les seuils diagnostiques d'HTA en mesure clinique restent à 140/90 mmHg ; ils sont à 130/80 mmHg en moyenne pour une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) et à 135/85 mmHg pour une automesure tensionnelle.
  • Traiter une pression artérielle (PA) “normale haute”est indiqué s'il y a un haut risque cardiovasculaire.
  • Les objectifs tensionnels sont abaissés (< 130/80 mmHg chez la plupart des patients).
  • L'introduction initiale d'une bithérapie en monoprise est encouragée.
  • Il est important de savoir évaluer et gérer les problématiques de non-observance médicamenteuse.

Les nouvelles recommandations européennes concernant l'hypertension artérielle (HTA), émanant de la Société européenne d'hyper­tension artérielle (ESH) et de la Société européenne de cardiologie (ESC), ont été publiées le 25 août 2018 (1). Ces recommandations mettent à jour et complètent celles de 2013.

Nouvelles recommandations européennes : un contexte mouvementé

Avant tout, il est nécessaire de rappeler le contexte dans lequel ces recommandations ont été élaborées et publiées. En effet, les nouvelles recommandations américaines, publiées en novembre 2017, étaient venues bouleverser la définition et la prise en charge de cette pathologie, puisque l'on n'était plus considéré comme hypertendu à partir de 140/90 mmHg mais à partir de 130/80 mmHg (2). Ces nouvelles recommandations se basaient particulièrement sur les résultats de l'étude SPRINT, qui retrouve une réduction de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité toute cause avec une stratégie “intensive” de contrôle de la pression artérielle (PA) [objectif de PA systolique < 120 mmHg] comparativement à une prise en charge classique, moyennant une augmentation importante des effets indésirables (3).

A contrario, dans leurs nouvelles recommandations, les Européens se sont montrés plus conservateurs puisqu'ils sont restés à ladite “ancienne définition” d'une PA supérieure à 140/90 mmHg pour définir l'HTA.

Définition de l'HTA

La définition des seuils diagnostiques de l'HTA reste similaire à celle des recommandations de 2013 (tableaux I et II).

Cette définition repose sur la mesure clinique de la pression artérielle, dont les modalités sont ­précisées :

  • patient installé dans un environnement calme depuis au moins 5 minutes ;
  • plusieurs mesures (au moins 2) à au moins 1 minute d'intervalle. Si les 2 premières mesures diffèrent de plus de 10 mmHg, faire les mesures ;
  • la valeur retenue est la moyenne des 2 dernières valeurs.

Comment faire le diagnostic d'HTA ?

Si les mesures ambulatoires se sont introduites dans la pratique ces dernières années, elles n'étaient pas pour autant clairement formalisées par les précédentes recommandations. Cette pratique est dorénavant plus courante, car les nouvelles recommandations encouragent à étayer le diagnostic au cabinet médical par une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) ou une automesure tensionnelle (AMT) que le patient réalisera avec son propre tensiomètre à domicile (qui n'est pour l'heure pas remboursé en France) dans des conditions standardisées.

Les avantages et inconvénients de ces différentes modalités sont comparés, sans pour autant en privilégier une.

  • La MAPA a pour avantage son caractère standardisé et automatisé. Elle permet d'établir des moyennes tensionnelles et des pourcentages de dépassements, et présente la possibilité de dépister une HTA nocturne (il faut également noter que l'absence de la baisse nocturne de la PA, ou profil “non dipper”, doit faire suspecter et rechercher un syndrome d'apnée obstructive du sommeil [SAOS]).
  • L'avantage de l'AMT est un coût moindre, mais au prix d'une moins bonne standardisation. Elle ne permet pas d'obtenir de moyennes ni de taux de dépassements tensionnels. La mesure des PA nocturnes n'est pas encore possible (les recommandations précisent que des appareils permettant de prendre la PA nocturne sont en développement). Elle permet d'impliquer de façon active le patient dans sa prise en charge, ce qui entraîne sa responsabilisation d'où l'amélioration de l'observance thérapeutique et de la compliance au traitement. Elle permet également un reflet de l'équilibre ­tensionnel sur plusieurs jours.

D'autre part, les mesures ambulatoires permettent de diagnostiquer une HTA masquée (PA normale en consultation mais non au domicile du patient), qu'il faut savoir suspecter en cas de PA normale haute, ainsi qu'en cas d'atteinte d'organes cibles.

Les mesures ambulatoires n'étant pas universel­lement disponibles, les recommandations laissent la possibilité de diagnostiquer une HTA sur la mesure clinique, avec plusieurs mesures élevées lors de plusieurs consultations. Cependant, cette méthode ne permet pas d'identifier les HTA “blouse blanche”.

Concernant le dépistage de l'HTA, il est préconisé de dépister, grâce aux mesures cliniques, une HTA dès l'âge de 18 ans, puis tous les 5 ans (et annuellement en cas de chiffres hauts).

Pression artérielle “normale haute” : points communs avec les Américains

Les recommandations européennes rejoignent sur certains points les recommandations américaines. Ainsi, si en Europe on n'est pas défini comme hypertendu au-dessus de 130/80 mmHg, on est cependant dans la “normale haute”. Chez ces patients, il est nécessaire :

  • de dépister une HTA masquée avec une mesure ambulatoire ;
  • d'instaurer des mesures hygiénodiététiques, voire un traitement médicamenteux si le patient est à haut risque cardiovasculaire (pour rappel : ­prévention secondaire, insuffisance rénale chronique de grade 3, diabète de type 2 avec atteinte d'organes cibles, SCORE > 5 %).

Il est donc évoqué la possibilité de traiter certains patients dès 130/80 mmHg de pression artérielle.

HTA blouse blanche et HTA masquée

Concernant l'HTA blouse blanche (PA élevée en consultation mais normalisée en ambulatoire), il est recommandé d'introduire des mesures hygiéno­diététiques (MHD) et éventuellement de traiter pharmacologiquement les patients à haut risque cardiovasculaire ou ceux présentant une atteinte d'organes cibles.

Concernant l'HTA masquée (PA normale en consultation mais élevée en ambulatoire), il faut savoir la rechercher (notamment chez les patients ayant une PA normale haute), et instaurer des mesures hygiénodiététiques. Le traitement médicamenteux peut être instauré même en dehors d'un cadre de haut risque cardiovasculaire ou d'atteintes ­d'organes cibles, avec un niveau de preuve faible.

Les objectifs de pression artérielle : une mise à jour majeure

Les recommandations rappellent ici qu'avec le seuil actuel (140/90 mmHg), moins de 50 % des patients sont à l'objectif tensionnel et qu'il est donc primordial d'atteindre au minimum ce dernier.

Cependant, face à des patients dont l'objectif est atteint, il faut désormais être plus ambitieux. En effet, chez la plupart des patients, il faudrait maintenant cibler une PA inférieure ou égale à 130/80 mmHg, dans le cas où le traitement est bien toléré initialement (cliniquement et biologiquement). Pour les sujets âgés (> 65 ans), l'objectif tensionnel est plus élevé, c'est-à-dire inférieur ou égal à 140 mmHg de PA systolique. Pour les sujets de 80 ans, le seuil d'intervention est retenu à 160 mmHg de systolique ou 90 mmHg de diastolique, avec un objectif de 140 mmHg pour la systolique et 90 mmHg pour la diastolique, en insistant sur la tolérance au traitement.

Néanmoins, on peut signaler l'absence de dépistage d'hypotension orthostatique dans les tableaux d'objectifs tensionnels, seule la “bonne tolérance” étant évoquée, sans précision sur son évaluation (tableau III).

Une nouveauté notable est l'introduction d'un seuil minimal à ne pas franchir sous traitement antihyper­tenseur. Ainsi, les recommandations précisent que plusieurs études retrouvent une majoration du risque cardiovasculaire et de la mortalité lorsque la PA systolique est inférieure à 120 mmHg sous traitement (courbe en J). En dessous du seuil de 120 mmHg, il est donc préférable d'alléger le traitement antihypertenseur.

Prise en charge thérapeutique : accent sur la bithérapie initiale

Une autre évolution majeure de ces recommandations réside dans l'encouragement à la prescription initiale d'une bithérapie en monoprise (single pill). En effet, la monothérapie seule étant rarement efficace, il était d'usage jusqu'à présent de majorer la dose d'une monothérapie ou d'introduire en cas d'échec une bithérapie. Le choix de cette bithérapie initiale va donc permettre d'obtenir plus rapidement un équilibre tensionnel. Cela est d'autant plus vrai chez les patients ayant une HTA au-delà du grade 1 (PA systolique > 160 mmHg), chez lesquels la monothérapie est habituellement insuffisamment efficace et où l'augmentation des doses amène plus rapidement à des effets indésirables qu'à une meilleure efficacité. De plus, l'augmentation du traitement jusqu'à sa dose maximale avant d'introduire une bithérapie n'est pas encouragé.

Rappelons tout de même qu'aucune bithérapie n'a d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans l'initiation d'un traitement antihypertenseur (en dehors de 2 bithérapies très faiblement dosées, considérées comme des équivalents de monothérapie).

L'association initiale préconisée est un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) (antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II [ARA II] ou inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine [IEC]), car associé à une meilleure persistance du traitement dans le temps) et un diurétique thiazidique ou un inhibiteur calcique.

De plus, la bithérapie en monoprise a prouvé son efficacité dans l'amélioration de l'observance (en simplifiant la prise médicamenteuse ainsi qu'en réduisant les effets indésirables par rapport à la monothérapie forte dose [4]), problématique centrale de ces recommandations, sur laquelle nous reviendrons plus tard.

Pour les hypertensions de grade I, on peut discuter l'initiation de mesures hygiénodiététiques (MHD) dans un premier temps (alimentation, activité physique, perte de poids, contrôle du sel, stress) si le risque cardiovasculaire est faible à intermédiaire et s'il n'y a pas de retentissement viscéral de l'HTA. Un contrôle à 3 mois permet de trancher entre poursuite des MHD ou initiation du traitement médicamenteux. Chez les patients traités d'emblée pharmacologiquement, le délai de 3 mois pour atteindre l'objectif de PA est recommandé.

Concernant les MHD, elles peuvent retarder l'introduction d'un traitement médicamenteux, voire – rarement – être suffisantes. Elles permettent d'améliorer la tolérance médicamenteuse et d'alléger la charge médicamenteuse. La restriction sodée recommandée est de 5 g/j (l'équivalent d'une cuillère à café).

Évaluer la réponse tensionnelle sous traitement

Si les mesures ambulatoires doivent devenir la pierre angulaire du diagnostic d'HTA, leur place dans l'évaluation de la réponse tensionnelle sous traitement n'est pas encore bien précisée. En effet, aucune étude n'a utilisé la mesure ambulatoire comme critère de jugement d'efficacité. Ainsi, la mesure clinique en consultation reste la mesure à privilégier pour évaluer la PA sous traitement. Cependant, les recommandations évoquent la possibilité d'extrapoler les valeurs de mesure ambulatoire, sans donner de règle précise.

La non-observance, une problématique mise à l'honneur

Souvent négligée dans la pratique quotidienne, la non-observance thérapeutique est une problématique majeure en médecine cardiovasculaire, et particulièrement dans le cas de l'HTA. Chez les patients hypertendus, à peine la moitié des patients seraient réellement observants. Ainsi, seulement 50 % des patients sont à l'objectif tensionnel.

On retient plusieurs propositions pour améliorer l'observance :

  • une mise en avant de l'éducation thérapeutique de la part du médecin, actuellement soumise à ­plusieurs barrières dont celle du temps médical disponible ;
  • la simplification thérapeutique (bithérapie en monoprise initiale et trithérapie en monoprise, non disponible pour l'instant en France, si échec) ;
  • l'implication des paramédicaux dans la prise en charge de l'HTA. Les recommandations soulignent le rôle central de l'éducation et du suivi de l'infirmier et du pharmacien. En France, l'introduction du statut d'infirmier de pratiques avancées devrait faciliter cette initiative européenne.

HTA résistante : peu de nouveautés

Concernant l'HTA résistante, définie par une HTA confirmée par une mesure ambulatoire sous tri­thérapie à dose optimale comportant un diurétique thiazidique, il reste nécessaire de rechercher une non-observance, d'interroger sur la prise éventuelle de  médicaments ou substances inducteurs d'HTA, puis de réaliser un bilan d'HTA secondaire. Le traitement médicamenteux de celle-ci doit comprendre la spironolactone à faible posologie qui est une molécule de choix en addition au traitement préexistant. Si le patient est intolérant, l'éplérénone ou l'amiloride sont indiqués, ainsi que la majoration des diurétiques. Ensuite on peut discuter l'adjonction de bisoprolol, de doxazosine, et en dernier lieu de minoxidil.

Populations particulières : des avancées

Enfin, des modifications sont à noter concernant la femme enceinte ainsi que la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Chez la femme enceinte, le seuil d'intervention thérapeutique est abaissé à 150 mmHg de PA systolique ou 95 mmHg de PA diastolique, voire 140 mmHg ou 90 mmHg en cas d'hypertension gestationnelle (apparaissant après 20 semaines d'aménorrhée), ou d'atteinte d'organes ou symptômes d'hypertension.

Lors d'un AVC, ischémique ou hémorragique, une diminution rapide de la PA n'est pas recommandée (alors que la prise en charge actuelle en cas d'AVC hémorragique repose sur une normalisation plus rapide de la PA). Une PA systolique élevée jusqu'à 220 mmHg est tolérée dans ce cas. Concernant l'AVC ischémique, les seuils sont inchangés et dépendent de la réalisation ou non d'une thrombolyse.

Conclusion

Les nouvelles recommandations européennes sur l'HTA viennent clarifier la prise en charge de celle-ci, tant sur le plan du diagnostic (mise en avant des mesures ambulatoires, avec des seuils de définition qui restent les mêmes que dans la version de 2013) que sur le plan de la prise en charge (abaissement des objectifs tensionnels et mise en place d'une limite inférieure notamment).

En rappelant que l'objectif tensionnel n'est pas atteint chez la moitié des patients, et en évoquant la problématique de la non-observance, ces recommandations s'ancrent dans la réalité et dans la pratique.■

Références

1. Williams B, Mancia G, Spiering W et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-104.

2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS /APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71:e127-248.

3. Wright JT, Oparil S, Cheung AK et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Eng J Med 2015;373:2103-16.

4. Fuller RH, Perel P, Navarro-Ruan T et al. Improving medication adherence in patients with cardiovascular disease: a systematic review. Heart 2018;104:1238-43.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Laura PETRUESCU

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Alexandre VALLÉE

Médecin, Santé publique et médecine sociale, Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Jacques BLACHER

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Cardiologie
thématique(s)
HTA
Mots-clés