Place de l'assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation
La transplantation et l'assistance circulatoire mécanique sont des traitements qui s'adressent aux patients en insuffisance cardiaque avancée. La Société européenne de cardiologie, à l'occasion de la publication en 2021 de ses nouvelles recommandations sur l'insuffisance cardiaque, a revisité leur place dans la stratégie thérapeutique. À côté de l'examen des recommandations, les indications et les résultats de ces traitements sont évoqués.
Liens d'interêts
R. Dorent, J. Caudron et M. Para déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Place de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation - Figure 1
Figure 1. Évolution du nombre de candidats et de greffés entre 2016 et 2021.
Place de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation - Figure 2
Figure 2. Survie après transplantation en France selon la période (Agence de la biomédecine).
Place de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation - Figure 3
Figure 3. Supports vitaux des greffés en 2019 et en 2021.
Place de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation - Figure 4
Figure 4. Critères d’orientation des patients vers un centre de transplantation-assistance (ESC).
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Figure 5. Indication de l’assistance de courte et longue durée et de la transplantation (ESC).
Place de l’assistance circulatoire mécanique de longue durée et de la transplantation - Figure 6
Figure 6. Critères de choix entre l’assistance de longue durée et la transplantation.
Tableau I. Survie pour les adultes après implantation d’une assistance circulatoire de longue durée (FRANCEMACS 2015-2016).
| HeartMate II (n = 199) |
SynCardia (n = 53) |
|
|---|---|---|
| Survie à 12 mois | 63 % | 48 % |
| INTERMACS 1-2 | 54 % | 41 % |
| INTERMACS 3 et plus | 69 % | 78 % |
| Stratégie d’implantation | ||
| Attente de transplantation | 69 % | 55 % |
| Candidat potentiel à la transplantation | 56 % | 38 % |
| Traitement définitif | 62 % | NR |
| Taux de patients transplantés | 32 % | 42 % |
Tableau II. Critères de définition de l’insuffisance cardiaque avancée : tous ces critères doivent être présents sous un traitement médical optimal.
| 1. Symptômes sévères et persistants d’insuffisance cardiaque (stade NYHA III (avancé) ou IV) |
|---|
| 2. Dysfonction cardiaque sévère définie par au moins un des éléments suivants : • fraction d’éjection du ventricule gauche ≤ 30 % • insuffisance cardiaque droite isolée (ex. : dysplasie arythmogène du ventricule droit) • valvulopathie sévère non opérable • cardiopathie congénitale sévère non opérable • concentrations plasmatiques de BNP ou NTproBNP élevées persistantes (ou en augmentation) avec une dysfonction diastolique du ventricule gauche sévère ou des anomalies de structure (en accord avec la définition de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée) |
| 3. Épisodes congestifs pulmonaires ou systémiques nécessitant de fortes doses de diurétiques par voie veineuse (ou des associations de diurétiques) ou épisodes de bas débit nécessitant des inotropes ou des drogues vaso-actives ou arythmies malignes, responsables de plus d’une consultation non programmée ou d’une hospitalisation au cours des 12 derniers mois |
| 4. Limitation importante de la capacité fonctionnelle d’origine cardiaque avec impossibilité de réaliser un effort ou avec une distance parcourue au test de marche de 6 minutes < 300 mètres ou avec un pic de VO2 < 12 mL/kg/min ou < 50 % de la valeur prédite |
Tableau III. Profils INTERMACS.
| Profil | Description |
|---|---|
| 1. | Choc cardiogénique critique (“Crash and burn”) Hypotension menaçante malgré un traitement par inotrope à doses croissantes, hypoperfusion critique des organes périphériques souvent confirmée par une acidose et/ou une élévation des lactates |
| 2. | Aggravation progressive sous inotrope (“Sliding on inotropes”) Altération fonctionnelle malgré un traitement par inotrope qui peut se manifester par une aggravation de la fonction rénale, une dénutrition, une impossibilité de restaurer une euvolémie. Également intolérance au traitement inotrope |
| 3. | Stable mais dépendant aux inotropes (“Dependent stability”) Pression artérielle, fonction des organes périphériques, nutrition et symptômes stables sous traitement par inotrope (ou sous assistance mécanique temporaire) avec des échecs répétés de sevrage dus à une récidive d’hypotension symptomatique ou d’altération de la fonction rénale |
| 4. | Hospitalisations à répétition (“Frequent flyer”) Stabilisation proche de l’euvolémie avec tous les jours des symptômes congestifs au repos ou pendant les activités de la vie quotidienne. Doses de diurétiques en général élevées. La prise en charge et la surveillance plus intensives peuvent dans certains cas révéler une mauvaise compliance |
| 5. | Confiné à domicile (“Housebound”) Asymptomatique au repos et pendant les activités de la vie quotidienne mais incapable de faire une autre activité, restant essentiellement confiné à domicile. Malgré l’absence de symptôme au repos possible surcharge volémique réfractaire souvent associée à une altération de la fonction rénale |
| 6. | Efforts limités (“Walking wounded”) Absence de surcharge, asymptomatique au repos, pendant les activités de la vie quotidienne et pour les petites activités en extérieur mais fatigué après quelques minutes d’effort. L’origine cardiaque de la limitation est étayée par la mesure du pic de consommation d’oxygène |
| 7. | Stade III avancé de la NYHA Absence de déséquilibre volémique, paucisymptomatique |
Tableau IV. Contre-indications à la transplantation.
| Infection active |
|---|
| Artériopathie périphérique sévère ou maladie cérébrovasculaire |
| Hypertension pulmonaire fixée (une assistance mécanique de longue durée doit être envisagée pour diminuer les résistances vasculaires pulmonaires avec une réévaluation pour déterminer l’éligibilité) |
| Cancer de mauvais pronostic (collaboration avec les oncologues nécessaire pour juger du risque de progression ou de récurrence de la tumeur favorisée par les immunosuppresseurs) |
| Insuffisance hépatique irréversible (cirrhose) ou insuffisance rénale irréversible (clairance de la créatinine < 30 mL/min/1,73m²). Greffe combinée cœur-foie ou cœur-rein peut être envisagée |
| Maladie de système avec atteinte de plusieurs organes |
| Autre comorbidité sérieuse avec un mauvais pronostic |
| IMC prétransplantation > 35 kg/m² (une perte de poids est recommandée avec un objectif d’IMC < 35 kg/m²) |
| Addiction à l’alcool ou à une drogue |
| Instabilité psychologique qui compromet un suivi adéquate ou la prise des traitements après la transplantation |
| Environnement social ne permettant pas d’assurer une compliance aux soins chez les patients ambulatoires |
