Quel traitement antithrombotique chez le patient coronarien stable en fibrillation atriale ?
- Le traitement antithrombotique optimal chez le patient coronarien stable et en FA reste débattu en raison de l'absence de données scientifiques robustes. Cette situation clinique est fréquente.
- Le traitement ACO doit être prescrit sauf sur-risque hémorragique majeur.
- L'impact de l'adjonction de l'aspirine (ou autre SAPT) à une ACO est incertain sur les événements ischémiques.
- L'association ACO et SAPT augmente le risque hémorragique de façon significative.
- Une ACO en monothérapie semble donc être ici le traitement par défaut.
- Toutefois, en cas de haut risque thrombotique résiduel, si une association ACO et SAPT est souhaitée, un AOD doit être privilégié en raison de leur meilleur rapport bénéfice/risque (versus les AVK).
- L'étude AQUATIC devrait permettre d'apporter des éléments de réponse.
Liens d'interêts
G. Lemesle déclare avoir des liens d’intérêts avec Amgen, AstraZeneca, Bayer, BMS, Boehringer Ingelheim, MSD, Novartis, Pfizer, Sanofi Aventis et Servier.
G. Schurtz déclare avoir des liens d’intérêts avec Abiomed et AstraZeneca.
Autres articles sur « Fibrillation »
Envoyer à un confrère
Merci de saisir l’e-mail de votre confrère :
Quel traitement antithrombotique chez le patient coronarien stable en fibrillation atriale ? - Figure
Figure. Proposition de stratégie antithrombotique chez le patient coronarien stable en fibrillation atriale.
Tableau. Principales études sur la gestion des antithrombotiques dans la situation du patient coronarien stable en fibrillation atriale.
* Nombre de patients en FA et sous ACO à l’inclusion.
| études | N* | Design | Durée du suivi | Principaux biais | Résultats |
|---|---|---|---|---|---|
| OAC-ALONE | 696 | Randomisée en ouvert | 2,5 ans | Manque de puissance Sous anticoagulation du groupe sous aspirine Taux de crossover important Utilisation majoritaire des AVK (≃ 75 %) |
Augmentation de 17 % non significative des événements thrombotiques (décès CV, IDM, AVC ischémique, emboles systémiques) dans le groupe ACO seule (HR : 1,17 [0,73-1,91], p = 0,51) Réduction de 27 % des hémorragies majeures non significatives dans le groupe ACO seule (HR : 0,73 [0,44-1,20], p = 0,22) Pas de différence sur la mortalité |
| Danish Registry | 5 010 | Registre rétrospectif Ajustement sur les principaux facteurs confondants disponibles |
3,3 ans | Inclusion sur données PMSI Doute sur la stabilité des patients Biais de sélection Pas de suivi longitudinal des traitements AVK uniquement |
Pas de bénéfice sur le critère “décès coronaire ou IDM” à l’association de l’aspirine ou du clopidogrel en surplus des AVK Pas de bénéfice sur les emboles systémiques Sur-risque hémorragique significatif de 50 % (HR : 1,50 [1,23-1,82]) avec l’aspirine en plus des AVK et de 84 % avec le clopidogrel (HR : 1,84 [1,11-3,86]) Pas de différence sur la mortalité |
| REACH post-hoc analysis | 2 347 | Registre prospectif Score de propension |
4 ans | Manque de puissance Biais de sélection Pas de suivi longitudinal des traitements AVK uniquement |
Pas de différence sur le critère composite (décès CV, IDM et AVC) Tendance non significative à une augmentation des hémorragies dans le groupe “double thérapie” (OR : 1,87 [0,99-3,50], p = 0,051) Pas de différence sur la mortalité CV ou toutes causes |
| PREFER-AF et PREFER-AF-PROLONGATION | 1 058 | Analyse poolée de 2 registres prospectifs Ajustement sur les principaux facteurs confondants disponibles |
1 an | Manque de puissance Biais de sélection pas de suivi longitudinal des traitements |
Augmentation inattendue du risque de syndrome coronaire aigu (SCA) dans le groupe “double thérapie” (doublement du risque) (OR : 2,10 [1,05-4,57], p = 0,034) Tendance non significative à une augmentation des hémorragies (OR : 2,28 [1,00-5,19], p = 0,051) Pas de données sur la mortalité |
| OLTAT | 606 | Registre prospectif monocentrique Score de propension |
5 ans | Manque de puissance Biais de sélection Utilisation majoritaire des AVK (> 75 %) |
Pas de différence entre les MACCE entre les 2 groupes Augmentation significative des hémorragies de 80 % dans le groupe “double thérapie” (HR ajusté : 1,80 [1,80-2,80], p = 0,005) Augmentation de la mortalité dans le groupe “double thérapie”(HR : 1,40 [1,00-2,00], p = 0 ,049) |
* Nombre de patients en FA et sous ACO à l’inclusion.
