Quelle durée de traitement anticoagulant après une embolie pulmonaire non provoquée ?
- Il existe seulement 2 options de durée de traitement anticoagulant : courte (3 ou 6 mois) ou non limitée d'emblée.
- Le traitement court est indiqué en cas de MVTE provoquée par un facteur majeur transitoire.
- Le traitement est non limité avec anticoagulant à dose pleine s'il existe un antécédent de première EP à haut risque de décès ou s'il y a présence d'une thrombophilie majeure (déficit en antithrombine, SAPL) ou d'une EP non provoquée récidivante.
- Pour une MVTE non provoquée, le choix entre traitement court ou non limité repose sur l'évaluation de la gravité de l'épisode initial, de la présence de facteurs de risque de récidive de modulation et du risque hémorragique.
- La place des AOD à dose réduite au long cours est incertaine.
Liens d'interêts
F. Couturaud déclare avoir des liens d’intérêts avec Pfizer (financement d’un projet de recherche) ; BMS, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi, LEO Pharma, AstraZeneca (membre de board) ; AstraZeneca, BMS, Bayer, Boehringer Ingelheim, Sanofi, Daiichi, Actelion, GSK (participation à des essais thérapeutiques).
Autres articles sur « Circulation pulmonaire »
Envoyer à un confrère
Merci de saisir l’e-mail de votre confrère :
Quelle durée de traitement anticoagulant après une embolie pulmonaire non provoquée ? - Figure
Figure. Balance bénéfice/risque intégrant la fréquence et la gravité des risques.
Tableau I. Définition des facteurs de risque de récidive thromboembolique intervenant dans la décision de la durée du traitement anticoagulant, d’après Sanchez O et al. [1].
1 Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme majeurs car ils ont un impact majeur sur la décision de stopper ou de prolonger le traitement anticoagulant.
2 Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme mineurs car ils ont un impact mineur ou non démontré sur la décision de stopper ou de prolonger le traitement anticoagulant (il s’agit donc de facteurs de modulation).
| Transitoires | Persistants | |
|---|---|---|
| Majeurs1 | Chirurgie avec AG > 30 min (< 3 mois) Fracture des membres inférieurs (< 3 mois) Immobilisation > 3 jours pour motif médical (< 3 mois) Contraception estroprogestative2, grossesse2, post-partum2, traitement hormonal de la ménopause2 |
Cancer actif Thrombophilies sévères3 : déficit en AT, syndrome des antiphospholipides |
| Mineurs2 | Chirurgie avec AG < 30 min (< 2 mois) Traumatisme d’un membre inférieur non plâtré avec mobilité réduite ≥ 3 jours Immobilisation < 3 jours pour motif médical (< 2 mois) Voyage > 6 heures |
Thrombophilie non sévère : déficit en PC, PS, mutation homozygote FV, FII, double hétérozygote FV et FII Maladies inflammatoires chroniques digestives ou articulaires : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique |
| Une MVTE est non provoquée si elle survient en l’absence de facteur majeur transitoire et de facteur majeur persistant. | ||
1 Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme majeurs car ils ont un impact majeur sur la décision de stopper ou de prolonger le traitement anticoagulant.
2 Ces facteurs de risque de récidive sont définis comme mineurs car ils ont un impact mineur ou non démontré sur la décision de stopper ou de prolonger le traitement anticoagulant (il s’agit donc de facteurs de modulation).
Tableau II. Durée optimale de traitement anticoagulant en fonction des facteurs de risque.
AOD : anticoagulant oral direct. En France en 2017, seuls le rivaroxaban et l’apixaban ont une AMM et sont remboursés dans l’indication MVTE ; AOD pleine dose : rivaroxaban 15 mg × 2/j pendant 21 jours, puis 20 mg/j ; apixaban : 10 mg × 2/j pendant 7 jours, puis 5 mg × 2/j ; AOD demi-dose : rivaroxaban 10 mg/j, apixaban : 2,5 mg × 2/j ; AVK : antivitamines K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; HTP-TEC : hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique, EP : embolie pulmonaire ; SAPL : syndrome des antiphospholipides.
1 La durée optimale proposée pourra être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
2 La durée optimale proposée pourra être raccourcie à 6 mois, voire 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
3 Dans cette situation, la durée de traitement est modulable sur les facteurs suivants : les facteurs associés qui incitent à un traitement non limité sont : la présence d’un facteur persistant mineur associé, la présence d’un filtre cave non retirable, la présentation clinique sous la forme d’une EP et la préférence des patients ; les facteurs associés qui incitent à stopper le traitement à 6 mois sont : la présence d’un facteur transitoire mineur associé, la présentation clinique sous la forme d’une TVP proximale et la préférence des patients.
| Risque de récidive | Définition | Durée | Molécule, dose |
|---|---|---|---|
| Faible | MVTE provoquée par un facteur transitoire majeur : – chirurgie avec anesthésie générale > 30 min (< 3 mois) – fracture des membres inférieurs (< 3 mois) – immobilisation > 3 jours en contexte médical aigu (< 3 mois) – contraception estroprogestative, grossesse, post-partum, traitement hormonal de la ménopause par voie orale |
3 mois | AVK (INR : 2-3) AOD pleine dose (grade 1+) |
| Femmes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur et un score HERDOO2 ≤ 1 Femmes ≤ 50 ans avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur |
3-6 mois1 (grade 2+) | AVK (INR : 2-3) AOD pleine dose (grade 1+) |
|
| Modéré | Hommes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur et en l’absence de facteur persistant majeur3 Femmes avec un 1er épisode de MVTE non provoqué par un facteur transitoire majeur, en l’absence de facteur persistant majeur et un score HERDOO2 ≥ 23 |
6 mois ou non limitée2 (grade 1+) | 6 premiers mois : – AVK (INR : 2-3) – AOD pleine dose (grade 1+) Après 6 mois : – AVK (INR : 2-3) – AOD pleine dose – AOD demi-dose (grade 1+) |
| Élevé | Cancer actif : – présence d’une maladie tumorale détectable et – poursuite d’un traitement antitumoral (y compris hormonothérapie) dans les 6 mois, – ou récidive thromboembolique pendant les 6 premiers mois |
Non limitée2 (grade 1+) | 6 premiers mois : – HBPM (grade 1+) – AOD (grade 2+) si intolérance aux HBPM Après 6 mois : – HBPM (grade 2+) ou AVK (grade 2+) ou AOD pleine dose (grade 2+) |
| SAPL | AVK (INR : 2-3) (grade 1+) | ||
| MVTE récidivante non provoquée par un facteur transitoire majeur 1er épisode de MVTE non provoquée par un facteur transitoire majeur avec une thrombophilie sévère (déficit en AT) |
AVK (INR : 2-3) (grade 1+) AOD pleine dose (grade 1+) |
||
| 1er épisode d’EP à haut risque non provoquée par un facteur transitoire majeur | Non limitée2 (grade 2+) | ||
| HTP-TEC | Non limitée2 (grade 1+) | AVK (INR : 2-3) (grade 1+) |
AOD : anticoagulant oral direct. En France en 2017, seuls le rivaroxaban et l’apixaban ont une AMM et sont remboursés dans l’indication MVTE ; AOD pleine dose : rivaroxaban 15 mg × 2/j pendant 21 jours, puis 20 mg/j ; apixaban : 10 mg × 2/j pendant 7 jours, puis 5 mg × 2/j ; AOD demi-dose : rivaroxaban 10 mg/j, apixaban : 2,5 mg × 2/j ; AVK : antivitamines K ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; HTP-TEC : hypertension pulmonaire thromboembolique chronique ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique, EP : embolie pulmonaire ; SAPL : syndrome des antiphospholipides.
1 La durée optimale proposée pourra être raccourcie à 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
2 La durée optimale proposée pourra être raccourcie à 6 mois, voire 3 mois en cas de risque hémorragique élevé.
3 Dans cette situation, la durée de traitement est modulable sur les facteurs suivants : les facteurs associés qui incitent à un traitement non limité sont : la présence d’un facteur persistant mineur associé, la présence d’un filtre cave non retirable, la présentation clinique sous la forme d’une EP et la préférence des patients ; les facteurs associés qui incitent à stopper le traitement à 6 mois sont : la présence d’un facteur transitoire mineur associé, la présentation clinique sous la forme d’une TVP proximale et la préférence des patients.
