Mise au point

Quelle stratégie thérapeutique chez les patients de plus de 80 ans présentant un NSTEMI ?

Mis en ligne le 02/02/2018

Auteurs : G. Barone-Rochette, G. Vanzetto

Lire l'article complet (pdf / 396,64 Ko)
  • La prise en charge des infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI) chez les plus de 80 ans reste controversée en raison du manque de données factuelles issues d'études randomisées.
  • L'identification des bons candidats à la revascularisation est à améliorer dans ce contexte. Les tests non invasifs maquillés (sous traitement anti-ischémique) dans certaines conditions pourraient aider en fonction de l'étendue de l'ischémie.
  • Le dépistage de la fragilité au cours d'un épisode de NSTEMI est important, il permet de prévenir le risque d'entrée dans la dépendance.

La prise en charge d'un patient âgé de plus de 80 ans est devenue fréquente dans nos unités de cardiologie et même dans nos unités de soins intensifs. Ces 20 prochaines années, l'Organisation mondiale de la Santé prédit une augmentation de la morbimortalité cardiovasculaire de 120 à 137 %, en raison du vieillissement de la population. Les syndromes coronariens aigus (SCA) y tiendront une bonne place avec l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), qui est la présentation de l'infarctus la plus fréquente. La prise en charge des NSTEMI chez les patients âgés reste une question difficile pour plusieurs raisons − présentations cliniques atypiques, comorbidités associées, autonomie limitée, etc. − mais au final, nos difficultés viennent surtout d'un manque cruel de données factuelles fondées sur des études randomisées. Nous discuterons dans cet article des données scientifiques à notre disposition et des interrogations qui persistent. Nous présenterons ensuite une étude française qui se met en place et qui, nous l'espérons, répondra à certaines de ces interrogations.

Diagnostic

Les données des registres montrent que la proportion de patients âgés de plus de 75 ans représente 27 à 34 % de l'ensemble des patients présentant un NSTEMI (1). Cependant, on peut penser que ce chiffre est sous-estimé car le diagnostic de NSTEMI chez un patient âgé est parfois difficile à réaliser. La douleur angineuse reste le signe d'appel le plus fréquent, mais les manifestations atypiques comme la dyspnée, la syncope ou bien même des vertiges, une confusion, des troubles digestifs, une asthénie avec altération de l'état général ne sont pas rares. Les difficultés sont aussi liées à un interrogatoire difficile (surdité, troubles des fonctions supérieures) et, dans ce contexte, il ne faudra pas hésiter à interroger l'entourage. L'électrocardiogramme ici sera rarement normal, et souvent associé à d'autres anomalies (hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, électro-entraînement), le sous-décalage du segment ST typique étant moins fréquent. Le dosage de la troponine cardiaque garde une excellente valeur diagnostique, même si la spécificité de ce test est moins élevée chez ces patients du fait de la présence de comorbidités, mais une interprétation d'une cinétique ascendante sur 2 prélèvements à 3 heures d'intervalle en fonction du contexte clinique permettra de conclure. Une cinétique des troponines authentifiant un NSTEMI se fait souvent lorsqu'une autre pathologie aiguë concomitante est présente, comme une infection pulmonaire, une décompensation cardiaque ou autre. Il est difficile de faire la part entre un véritable SCA de type 2 et l'intrication de plusieurs maladies dans un contexte de comorbidités importantes. L'échographie cardiaque permettra surtout de mettre en évidence un diagnostic différentiel mais permettra aussi d'évaluer la fraction d'éjection systolique du ventricule gauche et de dépister un rétrécissement aortique fréquent chez les personnes âgées. Un bilan biologique standard sera utile pour caractériser les comorbidités des patients (numération de la formule sanguine, CRP [protéine C réactive], numération plaquettaire, coagulation, ionogramme sanguin, créatininémie) et radiographie du thorax.

Prise en charge et données scientifiques disponibles

Une fois le diagnostic de NSTEMI fait, une prise en charge classique pourrait être proposée, avec la prescription d'un traitement médical optimal, une évaluation du risque ischémique et, en fonction de celui-ci, la réalisation d'une coronarographie plus ou moins rapidement avec revascularisation coronarienne si nécessaire. Pourtant, en pratique, la prise en charge n'est pas aussi simple. Cela s'explique par le fait que cette population présente de nombreuses comorbidités associées à une maladie coronarienne, qui présente elle-même des lésions coronariennes plus sévères et diffuses en comparaison aux populations plus jeunes. En outre, les complications liées à la revascularisation par angioplastie coronarienne ou au pontage coronarien sont plus fréquentes chez les personnes âgées, comme l'infarctus du myocarde, l'insuffisance cardiaque, l'accident vasculaire cérébral (AVC), l'insuffisance rénale et les saignements, selon les données observationnelles (2, 3). Ainsi, l'équilibre risque/bénéfice des thérapeutiques reste incertain car les données disponibles découlent en grande partie des analyses de sous-groupes des essais cliniques randomisés et des registres.

Traitement médical

La présence de multiples pathologies va entraîner des modifications pharmacocinétiques et/ou ­pharmacodynamiques s'ajoutant à celles dues à l'âge, entraînant une efficacité et une tolérance des thérapeutiques variables. Bien que peu d'études médicamenteuses aient inclus des patients de plus de 75 ans, on retiendra que les analyses en sous-groupes de ces études et les données des registres suggèrent un bénéfice à la prescription du traitement médical optimal type BASIC associant bêtabloquant, antiagrégant, statine, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), contrôle des facteurs de risque malgré la hausse des effets indésirables (4). On notera une résistance au clopidogrel plus fréquente chez les personnes âgées (5), et on préfèrera une association aspirine-ticagrélor pour diminuer le risque ischémique aux dépens d'un risque hémorragique augmenté. L'héparine non fractionnée sera l'anticoagulant à privilégier dans ce contexte où les altérations de la fonction rénale ne sont pas rares. Même les statines, sujet à polémique actuellement, sont, comme les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'IEC, recommandées avec un niveau de preuves limité. Une attention particulière devra être portée sur l'évaluation de la tolérance de ces thérapeutiques.

Revascularisation coronarienne

La morbimortalité péri-opératoire des procédures de pontage coronarien augmente chez le sujet âgé d'autant plus qu'il présente un NSTEMI, et l'angioplastie coronarienne sera considérée comme la technique de choix de reperfusion. Les données des registres montrent que le taux d'angioplastie coronarienne suivant l'admission diminue progressivement de 71 % chez les hommes de 55 ans à 61 % chez les 75-84 ans (6). Malgré le taux de revascularisation plus faible chez les personnes âgées, une analyse ajustée par score de propension du registre allemand des SCA a suggéré que, chez les patients âgés de plus de 75 ans, la stratégie invasive améliorait la mortalité hospitalière (6,0 % versus 12,5 % ; OR = 0,55 [IC95 : 0,35-0,86], p = 0,001) et le taux d'infarctus du myocarde non mortel (9,6 % versus 17,3 % ; OR = 0,51 [IC95 : 0,35-0,75], p = 0,001), ainsi que le taux de mortalité à 1 an (OR = 0,56 [IC95 : 0,38-0,81]) par rapport à une stratégie conservatrice initiale (traitement médical seul) [1].

Dans les essais randomisés, les patients de plus de 75 ans sont sous-représentés (soit 13 % dans l'étude TRITON-TIMI 38 et 15 % dans l'étude PLATO) [7-8]. Plusieurs études analysant les sous-groupes provenant d'essais randomisés montrent un avantage de la revascularisation par rapport à une stratégie conservatrice initiale (traitement médical seul) chez les patients âgés (9-11). Mais, en raison du biais de sélection, les personnes âgées incluses dans les essais cliniques randomisés ne représentent pas la grande partie des patients pris en charge dans la pratique clinique quotidienne. En effet, sont incluses dans ces études des personnes âgées peu fragiles avec un nombre de comorbidités faible. Les quelques rares études randomisées, dans le domaine exclusif des SCA chez les personnes âgées, qui comparent stratégie conservative initiale (traitement médical) et stratégie invasive précoce avec une angiographie coronarienne et, le cas échéant, une revascularisation, ont des résultats contradictoires.

Un essai italien portant sur les NSTEMI des personnes âgées a randomisé 313 patients d'au moins 75 ans avec soit une stratégie de routine invasive précoce comprenant angiographie coronarienne et revascularisation dans les 72 heures, soit une stratégie conservative initiale (traitement médical et angiographie uniquement pour l'ischémie récurrente). Le critère principal composite associant la mort toutes causes, l'infarctus du myocarde non fatal, l'AVC non fatal, l'hospitalisation répétée pour des causes cardiovasculaires ou des saignements sévères à 1 an n'a pas été significativement différent entre les groupes invasif et conservateur (27,9 % versus 34,6 % ; HR = 0,87 [IC95 : 0,49-1,56]) [12].

Le dernier grand essai contrôlé randomisé After Eighty Study (13) a montré de son côté une réduction des événements cardiovasculaires majeurs ou MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerebral Events) que sont l'infarctus du myocarde non fatal, la revascularisation urgente, l'AVC et le décès toutes causes chez les patients bénéficiant d'une stratégie invasive par rapport à une stratégie conservatrice (traitement médical seul). Le résultat principal s'est produit chez 93  (40,6 %) des 229 patients affectés au groupe invasif et 140 (61,4 %) des 228 patients affectés au groupe conservateur (HR = 0,53 [IC95 : 0,41-0,69], p = 0,0001). Les hazard-ratios pour les 4 composantes du critère d'évaluation principal composite étaient 0,52 (IC95 : 0,35-0,76 ; p = 0,0010) pour l'infarctus du myocarde, 0,19 (IC95 : 0,07-0,52 ; p = 0,0010) pour la nécessité d'une revascularisation urgente, 0,60 (IC95 : 0,25-1,46 ; p = 0,2650) pour l'AVC, et 0,89 (IC95 : 0,62-1,28 ; p = 0,5340) pour les décès toutes causes. Néanmoins, cette étude présentait plusieurs limites dont la principale était l'absence de description de la fragilité et des comorbidités gériatriques des patients inclus. Pourtant, la fragilité a été identifiée comme un fort prédicteur indépendant de la mortalité hospitalière et de 30 jours chez les patients âgés présentant un NSTEMI (14). Il est donc essentiel de l'évaluer afin de connaître la nature de la population étudiée.

Évaluation de la fragilité

La notion d'évaluation de la fragilité gériatrique est devenue importante dans le domaine de la cardiologie car des thérapeutiques invasives sont de plus en plus proposées aux patients âgés. Le TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) en est un bon exemple sur ces dernières années. La fragilité est un syndrome clinique qui est un marqueur de risque de mortalité, de perte d'autonomie, de chutes, d'hospitalisations et d'institutionnalisation. La perte d'autonomie avec l'entrée dans la dépendance a des répercussions médico-économiques importantes pour notre système de santé ; sa prévention est donc nécessaire. Le dépistage de la fragilité pourra conduire à instaurer des procédures préventives. Il revient au médecin traitant d'initier et de conduire cette démarche, avec l'appui des autres professionnels de santé et en lien avec une expertise gériatrique. Mais chaque médecin pourra avoir un rôle important à jouer dans ce dépistage de la fragilité et le cardiologue pourra intervenir lors de l'hospitalisation pour NSTEMI. Cette évaluation est souvent difficile à réaliser entièrement en situation d'urgence ; elle sera donc complétée en période de stabilité. En effet, un syndrome confusionnel secondaire au NSTEMI initial peut perturber cette évaluation bien codifiée et comprenant une étude des facteurs somatiques, fonctionnels, psychologiques et sociaux associés au risque de perte d'autonomie. En France, une procédure d'évaluation de la fragilité, validée par la Haute Autorité de santé, a été mise en œuvre (https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014 01/fps_prise_en_charge_paf_ambulatoire.pdf).

Avec l'accord du patient et après consultation de ses proches, les résultats de cette évaluation permettront de proposer un plan personnalisé de santé (PPS). Ni l'initiation ni la réalisation ni la validation du PPS ne peuvent avoir lieu sans la participation du médecin traitant. Le PPS est élaboré pour coordonner la prévention. Il vise à réduire les déterminants médicaux et sociaux de la fragilité. Les actions de ce plan peuvent être multiples comme la promotion d'une activité physique adaptée pour lutter contre la sédentarité ou les conseils pour une alimentation adaptée aux besoins de la personne âgée.

Si la prise en charge d'une personne âgée avec NSTEMI autonome sans pathologie associée importante est identique à celle d'un adulte plus jeune, celle d'un sujet âgé dépendant et poly­pathologique cherchera à préserver les fonctions et à éviter la iatrogénie. Lors de l'évaluation initiale d'un patient âgé avec NSTEMI, il est donc important de recueillir l'âge, les comorbidités ou les scores, le CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale Geriatric) par exemple, qui sont utiles pour comparer les patients, évaluer leur autonomie/dépendance et donc leur fragilité. Les cardiologues ne sont pour la plupart que très peu familiarisés à ces notions, alors que le nombre de patients pris en charge dans nos services correspondant à ces critères ne fait qu'augmenter. Le mieux est bien sûr de confier ces patients à une équipe gériatrique qui réalisera une évaluation gérontologique standardisée et initiera les démarches de prévention. L'utilisation d'outils simples pour repérer une fragilité dans le cadre d'une démarche clinique permettra aux cardiologues d'anticiper les situations à risque et de commencer les démarches de prévention.

Les éléments à prendre en considération et à évaluer sont multiples.

Les fonctions cognitives

Un MMS (Mini-Mental State Examination) ≤ 25/30 entraînera la demande d'une consultation mémoire.

La mobilité et l'équilibre

Les facteurs favorisant les chutes comme l'hypo­tension orthostatique doivent être recherchés. Le risque de chutes doit être apprécié, par exemple en évaluant si le patient est capable de rester 5 secondes en équilibre sur un pied (test Unipodal). Il peut s'agir aussi de rechercher une maladie neurologique ou rhumatologique nécessitant une prise en charge spécifique. Des conseils pratiques pour bouger au quotidien, afin de maintenir la force musculaire, l'équilibre et la mobilité peuvent être ensuite donnés. Un programme adapté d'activité physique (individuel ou collectif) avec un kinésithérapeute et une évaluation du domicile par un ergothérapeute sont encore des solutions à notre disposition.

L'état nutritionnel

Les états de dénutrition (IMC < 21 kg/m2) doivent être repérés et pris en charge. Des scores, par exemple MNA (Mini Nutritional Assessment) peuvent être utilisés à cet effet.

L'état buccodentaire

Un bon état buccodentaire est nécessaire pour préserver la qualité de l'alimentation. Une prise en charge par un chirurgien-dentiste peut améliorer ces éléments.

Les déficits sensoriels visuels et auditifs

Ils peuvent être très handicapants, et une expertise ophtalmologique et ORL peut offrir des solutions.

La souffrance psychique et la dépression

Toutes ces difficultés peuvent entraîner une souffrance psychique allant jusqu'à la dépression, qui aura des répercussions sur le pronostic. Des tests dédiés à la personne âgée sont disponibles, le mini- GDS (Geriatric Depression Scale) par exemple, et là encore une prise en charge spécialisée est possible.

L'autonomie/dépendance

L'analyse du degré d'autonomie se fera en utilisant les échelles simplifiées IADL/ADL (Activities of Daily Living/Instrumental Activities of Daily Living).

En cas d'isolement, l'intervention des services d'aide à domicile est demandée pour assister la personne dans les tâches ménagères, les courses et les sorties. Pour cela, il faut compléter la grille AG-GIR (Autonomie gérontologie – Groupe Iso Ressources) pour déterminer le degré de dépendance et les aides financières nécessaires au maintien à domicile (APA [aide personnalisée à l'autonomie]) ou à l'entrée en établissement d'hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD).

Le statut économique et social

Il est important d'avoir une idée de ce statut pour recueillir les caractéristiques de l'habitat (salubrité), de la situation financière (revenus, couverture sociale) et de l'entourage du patient. Le dépistage de problèmes sociaux sera ainsi réalisé. En fonction du degré d'autonomie, il faudra voir si les aides sont suffisantes et envisager si besoin le soutien d'une assistante sociale.

L'hospitalisation pour NSTEMI sera l'occasion d'optimiser les traitements, en évaluant leur bénéfice/risque et leur posologie, et en les adaptant à la fonction rénale.

La difficulté est que ces évaluations prennent du temps, ce dernier étant devenu une denrée précieuse dans nos institutions souvent débordées. Les professionnels peuvent donc utiliser des outils intégrés comme la grille SEGA (http://www.geronto-sud-lorraine.com/docs/Grille_SEGA_A_validee.pdf) qui permet d'évaluer rapidement l'ensemble des critères. Un score supérieur à 11 identifie les personnes très fragiles, pour lesquelles des procédures de prise en charge adaptées doivent être mises en place avec les équipes locales de gériatrie. Les conclusions de cette évaluation doivent toujours être transmises au médecin traitant.

Le coût de la dépendance

En 2014, la prise en charge des personnes âgées dépendantes par les pouvoirs publics (Sécurité sociale, État, collectivités locales) et les ménages était estimée à 34,2 milliards d'euros (Md€), soit 1,6 % du PIB. Le financement de la dépendance s'effectue, entre autres, grâce aux impôts et aux cotisations sociales des Français. La journée de solidarité a été mise en place pour faire face à la rapide augmentation de ces prestations. Si la santé et la prise en charge spécifique de la perte d'autonomie sont majoritairement financées par les pouvoirs publics, les trois quarts des dépenses d'hébergement en établissement sont à la charge des ménages, après déduction des aides reçues. La somme consacrée par les ménages aux dépenses de dépendance se monte à 7,2 Md€, en plus des aides publiques. Ce chiffre devrait plus que doubler d'ici 2060 pour atteindre 16,6 Md€, d'après le rapport du ministère de la Santé et des Affaires sociales de 2014. Toujours à l'horizon 2060, la dépense publique consacrée à la perte d'autonomie devrait passer, en l'absence de réforme, à 35 Md€, soit 1,77 point de PIB. L'accroissement, continu sur la période, serait plus marqué entre 2025 et 2040 du fait de la démographie. Une hausse de 63 % des bénéficiaires de l'APA est attendue à l'horizon 2040. Le coût de l'APA doublera donc pour atteindre 11,2 Md€ (+112 %). Sa part du PIB augmentera de 0,26 à 0,6 point. Il faut donc poursuivre les efforts pour anticiper les premiers facteurs de perte d'autonomie et améliorer la prise en charge de ces patients.

Sélectionner le bon candidat pour la revascularisation coronarienne, le rôle de l'imagerie coronaire

Les recommandations européennes mentionnent que le choix de la stratégie des NSTEMI des personnes âgées est “une décision qui doit être basée sur le risque hémorragique, l'espérance de vie estimée, les comorbidités, la qualité de vie, le souhait du patient et l'estimation du bénéfice/risque de la revascularisation” (15). Cependant, cette évaluation est actuellement trop subjective, et les recommandations européennes ne précisent pas les modes d'évaluation que le clinicien doit utiliser pour tous ces éléments. Le plus souvent, les études cliniques déjà peu nombreuses incluent des patients à faible degré de fragilité et de comorbidité. Il est légitime de poser la question du bénéfice/risque d'une procédure d'intervention invasive de première ligne chez ces patients âgés fragiles. Dans l'étude After Eighty, il a été montré que la revascularisation percutanée dans le bras “invasif” n'était réalisée que pour moins d'un patient sur deux, ce qui présentait une inadéquation dans la stratégie de sélection des candidats à la revascularisation. Par conséquent, en dépit des lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC), la gestion de NSTEMI chez les patients de plus de 80 ans fragiles n'est pas encore fondée sur des données probantes, et les recommandations actuelles ne fournissent pas de règle de décision clinique claire indiquant une stratégie à suivre. Par exemple, si on utilise les échelles conventionnelles pour évaluer le risque ischémique de NSTEMI comme le score GRACE chez les patients de plus de 80 ans, il semble que tous aient un risque élevé et doivent subir une coronarographie. Il est certain que ces échelles de risques conventionnels sont peu adaptées aux patients âgés, d'autant plus s'ils présentent une fragilité et des comorbidités importantes. D'autres stratégies doivent être alors développées.

Pour les patients fragiles, une stratégie alternative consiste à sélectionner les candidats pour une coronarographie guidée en fonction de l'étendue de l'ischémie myocardique identifiée par une imagerie non invasive et quantifiable par les techniques les plus validées dans le domaine, au moyen de la scintigraphie myocardique pharmacologique (SPECT) ou de l'échocardiographie de stress à la dobutamine. On préfèrera coupler l'imagerie à un test pharmacologique plutôt qu'à une épreuve d'effort. Les patients atteints d'ischémie significative malgré un traitement médical (tests maquillés) bénéficient d'une coronarographie en vue d'une revascularisation. Cette approche, fondée sur l'étendue de l'ischémie myocardique, est la pierre angulaire du traitement de la maladie coronarienne stable, sur laquelle reposent les recommandations européennes de l'angor stable, conformément à la littérature internationale confirmant la valeur pronostique de l'étendue de l'ischémie. Ces critères, appliqués à une population âgée fragile avec des formes instables de maladie coronarienne (NSTEMI), pourraient permettre de mieux évaluer le risque ischémique pour ces patients et d'identifier ceux qui bénéficieraient au mieux d'une procédure invasive de revascularisation. Cette stratégie est particulièrement utile dans le contexte où le patient présente une cinétique des troponines authentifiant un NSTEMI dans un contexte où une autre pathologie aiguë concomitante est présente. Selon l'expérience du CHU de Grenoble, cette stratégie évite la coronarographie pour un tiers des patients et améliore le taux de revascularisation. Couramment utilisée dans la pratique de routine, elle n'a cependant jamais été évaluée dans un essai clinique.

L'étude EVAOLD, originalité et aspect innovant

Financée par un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national et soutenue par le groupe FACT (French Alliance for Cardiovascular Trial), cette étude a pour objectif de comparer la morbidité et la mortalité à 1 an chez les patients fragiles atteints de NSTEMI de plus de 80 ans, bénéficiant soit d'une stratégie invasive guidée par l'imagerie de l'ischémie non invasive (SPECT ou échographie de stress dobutamine), soit d'une stratégie invasive première (tableau et figure). Notre hypothèse est que la stratégie guidée par l'imagerie de l'ischémie ne sera pas inférieure en termes de MACCE à 1 an et sera coût-efficace en réduisant les complications iatrogènes. Une gestion moins invasive des NSTEMI pourrait être parti­culièrement pertinente pour les personnes âgées fragiles, mais renoncer à la revascularisation pourrait également représenter une perte d'opportunité et une réduction de l'espérance de vie, d'où l'intérêt de réaliser un essai randomisé.

L'originalité de l'étude EVAOLD repose d'abord sur une évaluation de l'autonomie, de la fragilité et des comorbidités à l'aide de différents outils validés d'une population de plus de 80 ans hospitalisée pour NSTEMI. Ensuite, la stratégie de ­revascularisation coronarienne guidée par l'imagerie de l'isché­mie non invasive pourrait être un compromis pertinent entre les stratégies médicales seules et les stratégies invasives ; bien qu'elle soit utilisée en pratique clinique par plusieurs équipes, elle n'a jamais été évaluée scientifiquement. Enfin, les critères d'évaluation de l'efficacité de nos thérapeutiques peuvent être différents de ceux que nous utilisons habituellement, comme la survie ou l'apparition d'événements cardiovasculaires. En effet, dans ce contexte, la perte d'autonomie et l'entrée dans la dépendance seront des éléments importants à prendre en compte, ainsi que la qualité de vie et les aspects médico-économiques. Cette évaluation est prévue dans l'étude EVAOLD avec une analyse coût-efficacité des stratégies évaluées en QALY (quality-adjusted life year, “année de vie pondérée par la qualité”).

En outre, les traitements médicaux pour NSTEMI ont considérablement évolué ces dernières années, avec l'utilisation de nouvelles molécules, et nous manquons de données comme nous l'avons vu. Ce que l'on peut dire pour l'angioplastie aussi, c'est que lors des phases aiguës, la voie radiale semble préférable, mais pour le sujet âgé, nous manquons là encore de données. Les techniques de revas­cularisation ont également évolué, avec l'utilisation de stents coronaires à élution médicamenteuse de 2e, 3e et 4e générations. Mais là encore, il faut des études cliniques évaluant ces traitements chez les patients de plus de 80 ans, et plus encore chez les personnes âgées fragiles.

Conclusion

Le nombre de patients de plus de 80 ans présentant un NSTEMI à prendre en charge dans nos unités est actuellement important, et dans les années à venir, il ne fera que croître. De nouvelles données seraient nécessaires pour montrer le bénéfice d'une stratégie invasive initiale chez les patients fragiles. L'évaluation de la fragilité est primordiale dans ce contexte et les cardiologues doivent s'y intéresser. Pour améliorer nos connaissances, il faudrait développer les études dédiées aux patients âgés. EVAOLD en est un exemple. De nombreux centres français pourraient apporter leur contribution. ■


FIGURES

Références

1. Bauer T, Koeth O, Jünger C et al. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(23):2873-8.

2. Alexander KP, Anstrom KJ, Muhlbaier LH et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. J Am Coll Cardiol 2000;35(3):731-8.

3. Batchelor WB, Anstrom KJ, Muhlbaier LH et al. Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions: results in 7472 octogenarians. J Am Coll Cardiol 2000;36(3):723-30.

4. Skolnick AH, Alexander KP, Chen AY et al. Characteristics, management, and outcomes of 5,557 patients age ≥90 years with acute coronary syndromes: results from the CRUSADE initiative. J Am Coll Cardiol 2007;49(17):1790-7.

5. Silvain J, Cayla G, Hulot JS et al. High on-thienopyridine platelet reactivity in elderly coronary patients: the SENIOR-PLATELET study. Eur Heart J 2012;33(10):1241-9.

6. Rosengren A,Wallentin L, Simoons M et al. Age, clinical presentation, and outcome of acute coronary syndromes in the Euroheart acute coronary syndrome survey. Eur Heart J 2006;27(7):789-95.

7. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357(20):2001-15.

8. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361(11):1045-57.

9. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356(9223):9-16.

10. Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn E, Wallentin L. 5-Year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study. Lancet 2006;368(9540):998-1004.

11. Fox KA, Clayton TC, Damman P et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. J Am Coll Cardiol 2010;55(22):2435-45.

12. Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS et al. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized controlled trial. JACC Cardiovasc Interv 2012;5(9):906-16.

13. Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet 2016;387(10023):1057-65.

14. Ekerstad N, Swahn E, Janzon M et al. Frailty is independently associated with short-term outcomes for elderly patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Circulation 2011;124(22):2397-404.

15. Roffi M, Patrono C, Collet JP et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37:267-315.

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec le sujet de l’article.

auteurs
Pr Gilles BARONE-ROCHETTE

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, CHU Grenoble-Alpes, Grenoble , France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Gérald VANZETTO

Médecin, Cardiologie et maladies vasculaires, CHU Grenoble-Alpes, Grenoble, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Cardiologie
thématique(s)
Infarctus du myocarde
Mots-clés