TAVI en 2022 : envisager le traitement du rétrécissement aortique calcifié serré asymptomatique
- La prise en charge des patients porteurs de rétrécissement aortique (RA) serré asymptomatique implique, si cela est possible, une évaluation à l'effort pour s'assurer de l'absence de symptômes.
- Les recommandations européennes de 2021 ouvrent la porte au TAVI pour un sous-groupe de ces patients.
- La stratégie thérapeutique est individualisée, reposant sur l'évaluation systématique en heart team du rapport risque/bénéfice.
- Le TAVI ou la chirurgie peuvent être proposés chez des patients sélectionnés en s'appuyant sur les critères proposés par les recommandations de l'ESC pour retenir l'indication et choisir la procédure.
- L'étude EARLY TAVR, actuellement en cours, devrait nous apporter des informations essentielles sur l'intérêt du TAVI chez ces patients asymptomatiques.
Liens d'interêts
C. Tribouilloy, L. Leborgne et Y. Bohbot déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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TAVI en 2022 : envisager le traitement du rétrécissement aortique calcifié serré asymptomatique - Figure 1
Figure 1. Algorithme de prise en charge d’un RA serré asymptomatique (adapté d’après [1]).
TAVI en 2022 : envisager le traitement du rétrécissement aortique calcifié serré asymptomatique - Figure 2
Figure 2. Suite de l’algorithme de prise en charge (adapté d’après [1]).
Tableau I. Indications de RVA dans le RA serré asymptomatique. Adapté d’après les recommandations ESC/EACTS de 2021 [1].
| RA serré et asymptomatique | Classe | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Un RVA (chirurgical ou percutané) est indiqué en cas de RA serré et asymptomatique avec dysfonction VG systolique (FEVG < 50 %) sans autre cause de dysfonction VG | I | B |
| Un RVA (chirurgical ou percutané) est indiqué en cas de RA serré et asymptomatique en cas de symptômes typiques démasqués par l’ECG d’effort | I | C |
| Un RVA (chirurgical ou percutané) est indiqué en cas de RA serré et asymptomatique avec dysfonction VG systolique (FEVG < 55 %) sans autre cause de dysfonction VG | IIa | B |
| Un RVA (chirurgical ou percutané) peut être envisagé en cas de RA serré et asymptomatique en cas de chute de la pression artérielle > 20mmHg en dessous du niveau basal lors de l’ECG d’effort | IIa | C |
| Un RVA (chirurgical ou percutané) peut être envisagé en cas de RA serré asymptomatique (FEVG ≥ 55 % et ECG d’effort normal) en cas de bas risque opératoire et de : • RA critique, défini par une Vmax > 5 m/s ou gradient moyen ≥ 60 mmHg • Calcifications valvulaires sévères (au scanner) et progression de Vmax ≥ 0,3 m/s/an • BNP > 3 fois la normale pour l’âge et le sexe, vérifié lors d’un dosage ultérieur et sans autre cause d’élévation |
IIa | B |
| RA serré et asymptomatique | Classe | Niveau de preuve |
| Un RVA chirurgical peut être envisagé en cas de RA serré et asymptomatique chez un patient devant bénéficier d’un pontage aorto-coronarien, d’un remplacement de l’aorte ascendante ou d’une autre chirurgie valvulaire | I | C |
Tableau II. Principaux facteurs cliniques et anatomiques influençant le choix thérapeutique (TAVI ou chirurgie) ; adapté d’après les recommandations ESC/EACTS de 2021 [1].
| En faveur du TAVI | En faveur de la chirurgie |
|
|---|---|---|
| Données cliniques | ||
| Bas risque chirurgical (STS/euroscore2 < 4 %) | – | + |
| Haut risque chirurgical (STS/euroscore2 > 8 %) | + | – |
| > 75 ans | + | – |
| ATCD PAC (risque de lésion d’un pontage si sternotomie) | + | - |
| Patient “fragile” | + | – |
| BPCO sévère | + | – |
| Données anatomiques | ||
| Voie transfémorale possible et facile | + | – |
| Aorte porcelaine | + | – |
| Séquelles cutanées d’irradiation | + | – |
| Déformation thoracique ou scoliose | + | – |
| Haut risque de mismatch patient/prothèse | + | – |
| Anneau très large | – | + |
| Bicuspidie | – | + |
| Thrombus aortique proéminent | – | + |
| Risque d’occlusion coronaire per-TAVI | – | + |
| Calcifications de l’anneau avec risque de rupture annulaire per-TAVI | – | + |
| Coronaropathie ou autre valvulopathie ou dilatation aortique justifiant une chirurgie | – | + |
