Les valvulaires en chirurgie non cardiaque
- La prévalence des valvulopathies est élevée après 65 ans et la moitié sont méconnues.
- L'auscultation avant une chirurgie non cardiaque est essentielle pour dépister une valvulopathie et tout souffle doit conduire à une échocardiographie.
- Le risque de complication après une chirurgie non cardiaque est le plus élevé en cas de RAC serré.
- Outre la sévérité de la valvulopathie, le niveau de risque de la chirurgie non cardiaque et la présence de symptômes sont les principaux éléments de la stratification du risque.
- Une concertation multidisciplinaire est nécessaire en cas de chirurgie non cardiaque élective en présence d'une valvulopathie sévère.
Liens d'interêts
B. Iung déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Tableau I. Fréquences des décès et événements cardiovasculaires majeurs parmi 256 patients avec un RAC serré et 256 témoins appariés sans RAC, tous opérés d’une chirurgie non cardiaque à risque intermédiaire ou élevé (d’après T. Tashiro et al. [8]).
| Décès (%) | Événements cardiovasculaires majeurs (%) | |
|---|---|---|
| RAC symptomatiques | 9,4 | 28 |
| RAC asymptomatiques | 3,3 | 12 |
| Témoins appariés sans RAC | 3,1 | 10 |
Tableau II. Recommandations de prise en charge des valvulopathies chez les patients devant avoir une chirurgie non cardiaque (adapté d’après référence 3).
| Classe | Niveau de preuve | |
|---|---|---|
| Une évaluation clinique et échocardiographique est recommandée chez tous les patients avec une valvulopathie connue ou suspectée devant avoir une chirurgie non cardiaque élective à risque intermédiaire ou élevé | I | C |
| Rétrécissement aortique | ||
| Un remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou TAVI) est recommandé chez les patients symptomatiques avec un RAC serré devant avoir une chirurgie non cardiaque élective à risque intermédiaire ou élevé | I | C |
| Chez les patients asymptomatiques avec un RAC serré devant avoir une chirurgie non cardiaque élective à risque élevé, un remplacement valvulaire aortique (chirurgical ou TAVI) doit être considéré après discussion en Heart Team | IIa | C |
| Chez les patients symptomatiques avec un RAC serré devant avoir une chirurgie non cardiaque urgente ou non candidats à la chirurgie ou au TAVI, une dilatation aortique par ballonnet peut être considérée avant la chirurgie non cardiaque dans l’attente d’une intervention sur la valve aortique | IIb | C |
| Insuffisance aortique | ||
| Chez les patients avec une IA sévère, symptomatiques ou asymptomatiques avec un diamètre télésystolique > 50 mm ou 25 mm/m² ou une fraction d’éjection ≤ 50 %, une chirurgie valvulaire est recommandée avant une chirurgie non cardiaque élective à risque intermédiaire ou élevé | I | C |
| Rétrécissement mitral | ||
| Chez les patients avec un rétrécissement mitral ≤ 1,5 cm² avec des symptômes ou une PAP systolique > 50 mmHg, une intervention valvulaire (commissurotomie percutanée ou chirurgie) est recommandée avant une chirurgie non cardiaque élective à risque intermédiaire ou élevé | I | C |
| Insuffisance mitrale | ||
| Chez les patients avec une IM primaire sévère, symptomatiques ou asymptomatiques avec dysfonction ventriculaire gauche (diamètre télésystolique ≥ 40 mm ou fraction d’éjection ≤ 60 %, une intervention valvulaire (chirurgie ou par cathéter) doit être considérée avant une chirurgie non cardiaque élective à risque intermédiaire ou élevé si le délai le permet | IIa | C |
| Chez les patients avec une IM secondaire sévère qui demeurent symptomatiques malgré un traitement optimisé selon les recommandations (incluant la resynchronisation si indiquée), une intervention valvulaire (par cathéter ou chirurgie) doit être considérée avant une chirurgie non cardiaque chez les patients éligibles avec un risque acceptable de la procédure | IIa | C |
