Valvulopathies asymptomatiques
- Chez un patient se disant asymptomatique, il est recommandé d'effectuer une évaluation objective par une épreuve d'effort, en particulier en cas de rétrécissement aortique.
- Les indications d'intervention ne sont envisagées que si le degré de la valvulopathie est sévère.
- Les indications d'intervention dans les valvulopathies régurgitantes asymptomatiques reposent surtout sur l'évaluation du retentissement ventriculaire gauche (dilatation et altération de la fraction d'éjection).
- Les indications d'intervention dans les valvulopathies sténosantes asymptomatiques prennent en compte des facteurs associés à un risque accru d'événement cardiaque à court terme.
- Des études randomisées devraient permettre de formuler des recommandations reposant sur des niveaux de preuve plus élevés dans un proche avenir.
Liens d'interêts
B. Iung déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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Valvulopathies asymptomatiques - Figure 1
Figure 1. Rétrécissement aortique calcifié très serré avec une vitesse maximale du flux aortique à 5,8 m/s., un gradient moyen à 85 mmHg et une surface valvulaire estimée par l’équation de continuité à 0,5 cm².A. Flux aortique au Doppler continu.B. Flux sous-aortique au Doppler pulsé.C. Mesure de la chambre de chasse aortique.
Valvulopathies asymptomatiques - Figure 2
Figure 2. Insuffisance mitrale par prolapsus du segment médian du feuillet postérieur (P2) avec rupture de cordage. Ce type de lésion est associé à une forte probabilité de bon résultat de plastie mitrale.A. Échocardiographie transœsophagienne, vues orthogonales.B. Échocardiographie transœsophagienne, visualisation de la rupture de cordage.C. Échocardiographie transœsophagienne 3D, prolapsus du segment médian du feuillet postérieur (flèche).
Tableau. Recommandations internationales actuelles d’intervention dans les valvulopathies asymptomatiques (d’après [1, 2]).
ACC : American College of Cardiology ; AHA : American Heart Association ; BNP : peptide natriurétique de type B ; EACTS : European Association for CardioThoracic Surgery ; ESC : European Society of Cardiology ; DTD : diamètre télédiastolique ; DTS : diamètre télésystolique ; FE : fraction d’éjection ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique ; VG : ventricule gauche ; Vmax : pic de vélocité aortique.
* Caractéristiques défavorables à la commissurotomie mitrale percutanée :
– caractéristiques cliniques : patient âgé, antécédent de commissurotomie, classe NYHA IV, fibrillation atriale permanente, hypertension artérielle pulmonaire sévère ;
– caractéristiques anatomiques : score échographique > 8, score de Cormier 3 (calcification valvulaire mitrale confirmée par fluoroscopie), sténose mitrale très serrée, insuffisance tricuspide sévère.
| Recommandations ACC/AHA 2020 [2] | Recommandations ESC/EACTS 2021 [1] |
|---|---|
| Rétrécissement aortique serré | |
| FEVG < 50 % (IB) Mauvaise tolérance à l’exercice ou chute de la pression artérielle systolique ≥ 10 mmHg lors de l’exercice (IIaB) Faible risque chirurgical et 1 facteur parmi les suivants : – rétrécissement aortique très serré (Vmax ≥ 5,0 m/s) (IIaB) – progression rapide de la Vmax (≥ 0,3 m/s/an) (IIaB) – taux de BNP > × 3 la normale (IIaB) Diminution progressive de la FEVG < 60 % sur ≥ 3 examens (IIbB) |
FEVG < 50 % sans autre cause (IB) FEVG < 55% sans autre cause (IIaB) Épreuve d’effort anormale : – symptômes dus au rétrécissement aortique (IC) – chute de la pression artérielle > 20 mmHg (IIaC) Faible risque chirurgical et 1 facteur parmi les suivants (IIaB) : – rétrécissement aortique très serré (Vmax ≥ 5 m/s) – calcification sévère et progression de la Vmax ≥ 0,3 m/s/an – taux de BNP > × 3 la limite ajustée sur l’âge et le sexe |
| Insuffisance aortique chronique sévère (sans prise en compte des diamètres aortiques) | |
| FEVG ≤ 55 % (IB) FEVG > 55 % avec DTSVG > 50 mm ou > 25 mm/m² de surface corporelle (IIaB) FEVG > 55 % avec diminution progressive de la FEVG sur ≥ 3 examens ou dilatation progressive du VG (DTDVG > 65 mm) si le risque chirurgical est faible (IIbC) |
FEVG ≤ 50 % avec DTSVG > 50 mm ou DTSVG indexé > 25 mm/m2 de surface corporelle chez les patients de petite stature (IB) FEVG ≤ 55 % avec DTSVG indexé > 20 mm/m2 de surface corporelle et faible risque opératoire (IIbC) |
| Rétrécissement mitral serré | |
| Commissurotomie mitrale percutanée pour rétrécissement mitral avec surface ≤ 1,5 cm² et anatomie valvulaire favorable en l’absence de thrombus de l’oreillette gauche, d’insuffisance mitrale > modérée, avec PAPS ≥ 50 mmHg (IIaC) Commissurotomie mitrale percutanée pour rétrécissement mitral avec surface ≤ 1,5 cm² et anatomie valvulaire favorable en l’absence de thrombus de l’oreillette gauche, d’insuffisance mitrale > modérée, avec fibrillation atriale récente (IIbC) |
Surface mitrale ≤ 1,5 cm² sans caractéristique clinique et anatomique défavorable à la commissurotomie mitrale percutanée* et : – risque thromboembolique élevé (antécédent d’embolie systémique, contraste spontané dense de l’oreillette gauche ou fibrillation atriale récente) (IIaC) ou – risqué élevé de décompensation hémodynamique (PAPS > 50 mmHg au repos, nécessité de chirurgie non cardiaque majeure, désir de grossesse) (IIaC) |
| Insuffisance mitrale primaire chronique sévère | |
| FEVG ≤ 60 % et/ou DTSVG ≥ 40 mm (IB) FEVG > 60 % et DTSVG < 40 mm avec forte probabilité de plastie durable et fibrillation atriale récente ou PAPS > 50 mmHg au repos (IIaB) FEVG > 60 % et DTSVG < 40 mm et tous les facteurs suivants (IIaB) : – probabilité de plastie durable > 95 % – mortalité opératoire prédite < 1 % – prise en charge dans un centre de valvulopathies FEVG > 60 % et DTSVG < 40 mm avec une augmentation progressive de la taille du VG ou une diminution de la FEVG sur ≥ 3 examens (IIbC) |
DTSVG ≥ 40 mm ou FEVG ≤ 60 % (IB) FEVG > 60 % et DTSVG < 40 mm et fibrillation atriale secondaire à l’insuffisance mitrale ou PAPS > 50 mmHg au repos confirmée par cathétérisme (IIaB) FEVG > 60 % et DTDVG < 40 mm et tous les facteurs suivants (IIaC) : – probabilité de plastie durable – faible risque chirurgical – prise en charge dans un centre de valvulopathies – dilatation sévère de l’oreillette gauche (volume ≥ 60 mL/m2 ou diamètre ≥ 55 mm) |
ACC : American College of Cardiology ; AHA : American Heart Association ; BNP : peptide natriurétique de type B ; EACTS : European Association for CardioThoracic Surgery ; ESC : European Society of Cardiology ; DTD : diamètre télédiastolique ; DTS : diamètre télésystolique ; FE : fraction d’éjection ; PAPS : pression artérielle pulmonaire systolique ; VG : ventricule gauche ; Vmax : pic de vélocité aortique.
* Caractéristiques défavorables à la commissurotomie mitrale percutanée :
– caractéristiques cliniques : patient âgé, antécédent de commissurotomie, classe NYHA IV, fibrillation atriale permanente, hypertension artérielle pulmonaire sévère ;
– caractéristiques anatomiques : score échographique > 8, score de Cormier 3 (calcification valvulaire mitrale confirmée par fluoroscopie), sténose mitrale très serrée, insuffisance tricuspide sévère.
