Dossier

Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales

Mis en ligne le 06/05/2018

Auteurs : C. Le Coz, G. Legendre, S. Madzou, F. Biquard, P. Gillard

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Définition

Un accouchement normal commence de façon spontanée et ne s'accompagne que de faibles risques identifiés au début du travail. Cette situation perdure tout au long du travail et de l'accouchement. L'enfant naît spontanément en position du sommet entre 37 et 42 semaines d'aménorrhée (SA). L'accouchement normal est confirmé par la normalité des paramètres vitaux de l'enfant et des suites de couches immédiates pour la mère.

Les modalités de prise en charge de l'accouchement normal respectent le rythme et la physiologie du travail et de l'accouchement. L'accouchement normal exclut donc le déclenchement et se caractérise par un déroulement spontané qui peut s'accompagner, selon les préférences des femmes et en fonction de l'évolution de la situation clinique de la mère et de l'enfant, de l'une ou l'autre des modalités suivantes :

  • un accompagnement de la physiologie de l'accouchement : sont exclues les analgésies médicamenteuses telles que l'analgésie locorégionale (ALR), et l'administration d'oxytocine pour accélérer le travail ;
  • un accompagnement de l'accouchement comprenant des interventions techniques et médicamenteuses minimales réduites aux données de la science qui, lorsqu'elles sont nécessaires, sont destinées à assurer la sécurité et le confort de la mère et de l'enfant. Elles peuvent comprendre, par exemple, l'administration d'oxytocine pour accélérer le travail et l'ALR.

Information des femmes

Il est recommandé d'encourager les femmes à préparer un projet de naissance (1), notamment lors de l'entretien prénatal précoce, et à l'exprimer oralement ou par écrit.

Il est recommandé d'informer la femme enceinte des étapes de l'accouchement et des pratiques mises en œuvre en salle de naissance au sein de tout service de maternité et des modalités de prise en charge au sein d'une maison de naissance ou d'une unité physiologique afin de l'aider à faire des choix éclairés (grade A).

Admission

Surveillance de la femme

Lors de l'examen initial d'une femme, il est recommandé de :

  • prendre connaissance du dossier de suivi de grossesse et de son éventuel projet de naissance ;
  • évaluer la fréquence, l'intensité et la durée des contractions utérines ;
  • évaluer la douleur qu'elle ressent de la façon la plus objective possible à l'aide d'une échelle validée (type EVA [échelle visuelle analogique], ENS [échelle numérique simple]) et lui proposer différents moyens de la soulager ;
  • enregistrer la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la température et le résultat de la bandelette urinaire (BU) ;
  • demander à la femme si elle a eu un écoulement vaginal ;
  • mesurer la hauteur utérine et réaliser une palpation utérine pour évaluer la présentation fœtale ;
  • si la femme semble être en travail, proposer un toucher vaginal (TV).

En cas de rupture prématurée des membranes, il est recommandé de ne pas réaliser systématiquement de TV si la femme n'a pas de contractions douloureuses.

Surveillance du rythme cardiaque fœtal

Il est recommandé de s'assurer que la femme a perçu des mouvements fœtaux dans les 24 heures avant l'admission (grade C).

Il est recommandé de proposer à la femme d'évaluer l'état initial de l'enfant à naître :

  • soit à l'aide d'une auscultation intermittente (AI) durant une contraction et immédiatement après, pendant au moins 1 minute (à répéter plusieurs fois de suite en cas de changement significatif tel que, par exemple, la rupture spontanée des membranes, l'augmentation de l'intensité de contractions utérines, etc.), en palpant le pouls maternel pour différencier les 2 (grade C) ;
  • soit à l'aide d'un enregistrement continu par cardiotocographie (CTG) en continu (pendant 20 mn).

Après avoir préalablement informé la femme des bénéfices et des risques de chaque technique, il est recommandé de lui laisser le choix d'une surveillance continue (par CTG), ou discontinue (par CTG ou AI) si les conditions d'organisation de la maternité et la disponibilité permanente du personnel le permettent (à savoir 1 praticien par femme en cas d'AI).

Premier stade du travail

Définition

Il commence avec les premières contractions régulières et se termine lorsque le col est complètement dilaté, il comprend :

  • une phase de latence qui commence avec les premières contractions régulières/rythmées et potentiellement douloureuses avec ou sans modification du col ;
  • une phase active qui commence entre 5 et 6 cm de dilatation cervicale et se termine à dilatation complète.

Surveillance de la femme

Le partogramme est un bon outil de traçabilité et doit être utilisé pendant le travail (au plus tard au début de la phase active) [2].

En l'absence d'événements intercurrents, la surveillance de la femme comprend au minimum :

  • une prise de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et de la température toutes les 4 heures ;
  • une évaluation de la fréquence des contractions utérines toutes les 30 minutes et durant 10 minutes au cours de la phase active ;
  • une surveillance des mictions spontanées qui doivent être notées ;
  • la proposition d'un TV toutes les 2 à 4 heures, ou avant si la patiente le demande, ou en cas de signe d'appel lors du premier stade du travail.


Il est recommandé d'encourager la femme à exprimer ses besoins et ses envies, qu'ils concernent en particulier sa mobilité ou ses besoins en analgésie, tout au long du travail.

Il est recommandé d'évaluer la douleur de la façon la plus objective possible avec une échelle adaptée (EVA, ENS).

Surveillance du rythme cardiaque fœtal

Il est recommandé de tracer la surveillance du rythme cardiaque fœtal (RCF).

Si une surveillance discontinue est choisie pendant la phase active du premier stade du travail, il est recommandé de la réaliser toutes les 15 minutes pendant la contraction et immédiatement après durant au moins 1 minute (si AI au doppler), en vérifiant le pouls maternel (grade C). Il est recommandé de retranscrire les éléments de cette surveillance dans le dossier obstétrical et/ou sur le partogramme.

Si une surveillance en continu par CTG est choisie, il est recommandé de l'interpréter à l'aide d'une classification (FIGO ou CNGOF) [3, 4].

Bien-être de la femme

Il est recommandé de favoriser les appareils de monitorage permettant une mobilité et le confort des femmes.

La consommation de liquides clairs est autorisée pendant toute la durée du travail (y compris pendant le post-partum immédiat), sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d'anesthésie générale (grade B).

Il est recommandé de ne pas consommer d'aliments solides durant la phase active.

Il est recommandé :

  • que toutes les femmes puissent bénéficier d'un soutien continu, individuel et personnalisé, au cours du travail et de l'accouchement (grade A) ;
  • de mettre en œuvre les moyens humains et matériels nécessaires permettant aux femmes de changer régulièrement de position afin d'améliorer leur confort et de prévenir les complications neurologiques posturales.

Parmi les nombreuses méthodes proposées, certaines techniques telles que l'immersion, la relaxation, l'acupuncture, les massages ou l'hypnose pourraient être efficaces.

Il est recommandé de privilégier la péridurale ou la rachianesthésie pour prévenir l'inhalation bronchique (grade A).

La proposition de la mise en place d'une voie veineuse fait partie des interventions possibles au cours de l'accompagnement de la physiologie de l'accouchement.

Interventions médicales possibles

En phase active de travail, la vitesse de dilatation est considérée anormale si elle est inférieure à 1 cm/4h entre 5 et 7 cm ou inférieure à 1 cm/2h au-delà de 7 cm, il est alors recommandé de proposer une intervention :

  • une amniotomie si les membranes sont intactes ;
  • une administration d'oxytocine si les membranes sont déjà rompues et les contractions utérines jugées insuffisantes (5).

Il est indispensable de corréler systématiquement la dynamique utérine à l'évolution du travail et au bien-être fœtal.

Indications des antibiotiques durant le travail

Ces indications sont :

  • la prophylaxie de l'infection materno-fœtale à streptocoque du groupe B (SGB) [grade B] ;
  • la rupture prématurée des membranes de plus de 12 heures sans mise en travail (grade A) : surveillance à adapter et infection à rechercher (au minimum numération-formule sanguine, BU et prélèvement vaginal) ;
  • les signes d'appel de chorio-amniotite (fièvre maternelle, tachycardie fœtale).

Prise en charge médicamenteuse de la douleur de l'accouchement

L'analgésie locorégionale (analgésie péridurale, rachianalgésie, périrachicombinée) [6]

La demande d'une analgésie est guidée par l'intensité de la douleur ressentie (grade A) : il faut évaluer la douleur à l'aide d'échelles validées (EVA, ENS).

Il est recommandé d'offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d'ALR (méthode d'analgésie la plus sûre et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exigée (grade A).

Il faut proposer une analgésie à faible dose pour respecter le vécu de l'accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur et favoriser la mobilité (grade A). L'ALR à faible dose n'induit pas d'excès d'extractions instrumentales, ni de césariennes, ni d'effets indésirables pour le fœtus et le nouveau-né.

Il ne faut pas administrer systématiquement de remplissage vasculaire (grade B). L'entretien de l'ALR se fait préférentiellement au moyen d'une pompe d'auto­administration par la femme (grade A).

La rachianalgésie à faible dose ou une rachianalgésie combinée à une péridurale peut être proposée pour obtenir une analgésie plus rapide sans bloc moteur si la dilatation cervicale est trop avancée (grade C).

Il est recommandé de surveiller la pression artérielle maternelle et le RCF de façon rapprochée (toutes les 3 mn) durant les 20 minutes qui suivent l'induction et après chaque bolus de plus de 10 ml (entretien). Une surveillance discontinue (toutes les heures) peut être ensuite proposée : pression artérielle, cotation de la douleur par une échelle (EVA, ENS), niveau sensitif et bloc moteur (7).

Les alternatives médicamenteuses analgésiques à l'ALR en cas de contre-indication, d'échec ou de refus de celle-ci, d'indisponibilité d'accès ou dans l'attente de celle-ci sont : le mélange équimolaire oxygène-protoxyde d'azote (MEOPA), les opiacés (nalbuphine et tramadol) et le bloc honteux interne.

Deuxième stade du travail

Définition

Il commence à dilatation complète et se termine lors de la naissance de l'enfant. On y distingue classiquement une phase passive, ou phase de descente, et une phase active, ou phase d'expulsion, qui débute avec les efforts expulsifs (8).

Surveillance de la femme

En l'absence d'événements intercurrents, il est recommandé, au minimum, de :

  • poursuivre l'utilisation du partogramme ;
  • surveiller les paramètres hémodynamiques toutes les heures ;
  • évaluer la fréquence des contractions utérines toutes les 30 minutes et durant 10 minutes ;
  • surveiller et noter les mictions spontanées ;
  • proposer un TV toutes les heures ;
  • encourager la femme à exprimer ses besoins et ses envies, qu'ils concernent en particulier sa mobilité ou ses besoins en analgésie, tout au long du travail ;
  • évaluer la douleur de la façon la plus objective possible avec une échelle adaptée (EVA, ENS).

Surveillance de l'enfant à naître

Il est recommandé de laisser le choix aux praticiens et aux femmes entre l'AI toutes les 5 minutes selon les modalités précédemment définies, et l'enregistrement continu du RCF par CTG.

Le bien-être de la femme et de son enfant, les interventions non médicamenteuses et la prise en charge de la douleur sont identiques à ceux du premier stade du travail.

Interventions médicales

Les interventions possibles à ce stade du travail mais non systématiques sont :

  • l'amniotomie ;
  • l'administration d'oxytocine (après 2 heures à dilatation complète, si la femme ne ressent pas l'envie de pousser et que la présentation n'a pas atteint le détroit moyen, ou en cas de dynamique utérine jugée insuffisante) [8] ;
  • la rotation manuelle de la tête fœtale ;
  • l'incitation ou la direction des efforts expulsifs ;
  • l'extraction instrumentale ;
  • l'épisiotomie ;
  • la césarienne.


Il est recommandé de ne pas commencer les efforts expulsifs dès l'identification d'une dilatation complète mais de laisser descendre la présentation du fœtus (grade A).

Afin de diminuer la durée des efforts expulsifs et le taux de naissances opératoires (césarienne ou extraction instrumentale), et si les états maternel et fœtal le permettent, il est recommandé de commencer les efforts expulsifs en cas d'envie impérieuse maternelle de pousser ou lorsque la présentation a atteint au moins le détroit moyen.

L'utilisation systématique d'un échographe en salle de naissance pour déterminer l'orientation de la présentation n'est pas recommandée (grade B).

Il n'y a pas d'argument pour recommander une technique de poussée plutôt qu'une autre (grade B). La femme doit pousser de la manière qui lui semble la plus efficace.

Il est recommandé de ne pas recourir à l'expression abdominale (grade B).

Il n'existe pas de données suffisantes dans la littérature permettant de recommander une technique de dégagement de la tête fœtale. Il n'est donc pas recommandé de pratiquer la manœuvre de Ritgen (crochetage du menton) systématiquement lors de l'accouchement normal (grade B), ni de pratiquer le massage périnéal pour protéger le périnée (grade C).

Il est recommandé de ne pas réaliser d'épisiotomie systématique, y compris chez la primipare et en cas d'antécédent de déchirure périnéale sévère (grade B). Si une épisiotomie est réalisée, elle doit être médio-latérale et non médiane (grade A) [9, 10].

Il est recommandé d'informer le gynécologue-­obstétricien en cas de non-progression du fœtus après 2 heures de dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante.

Troisième stade du travail

Définition

Il commence avec la naissance de l'enfant et se termine avec la délivrance, c'est-à-dire l'expulsion du placenta.

Surveillance de la femme

La surveillance rapprochée de la mère est recommandée pendant le troisième stade de travail et les 2 heures suivant l'accouchement. Les paramètres à surveiller à intervalles réguliers sont le pouls, la pression artérielle, les saignements et le globe utérin.

L'utilisation systématique d'un sac de recueil pour la quantification des pertes sanguines est laissée à l'appréciation des équipes en salle de naissance.

Interventions non médicamenteuses

Il est recommandé d'informer les femmes qu'une délivrance sans recours à l'administration d'agents utérotoniques augmente le risque d'hémorragie du post-partum (HPP) supérieure à 500 ml et de transfusion maternelle, ainsi que la durée de la délivrance, y compris chez les femmes à bas risque.

Prise en charge médicamenteuse de la douleur

En cas de gestes endo-utérins ou périnéaux, il est recommandé de proposer une rachianalgésie à faible dose ou une rachianalgésie combinée à une péridurale chez les femmes sans analgésie, voire de renforcer l'ALR déjà établie si besoin.

Interventions médicales

L'administration préventive d'oxytocine (5 à 10 UI) est recommandée pour tous les accouchements par voie basse afin de diminuer l'incidence des HPP (grade A), au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance (grade B) [11].

Il n'y a pas d'argument pour recommander un traitement d'entretien systématique par oxytocine après un accouchement par voie basse.

Pour prévenir le risque d'HPP après un accouchement par voie basse, aucun des gestes suivants n'a démontré son efficacité : vidange systématique de la vessie, moment particulier de clampage du cordon (grade B), drainage systématique du cordon, traction contrôlée du cordon (grade A), mise au sein précoce (grade C), massage utérin systématique (grade A).

En cas de rétention placentaire, l'administration d'oxytocine par voie intrafuniculaire ou par voie intraveineuse ou intramusculaire n'est pas efficace, et il est recommandé de pratiquer une délivrance artificielle (grade A). En l'absence de saignements, elle doit être réalisée à partir de 30 minutes suivant la naissance, sans dépasser 60 minutes.

Il n'y a pas de position particulière pendant le travail ou la délivrance à recommander pour prévenir l'HPP.

Ces recommandations de bonnes pratiques ont été émises après analyse exhaustive de la littérature, mais sans recommandations concernant les moyens humains et matériels nécessaires.■

Références

1. Haute Autorité de santé. Préparation à la naissance et à la parentalité. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2005.

2. Haute Autorité de santé. Qualité et sécurité des soins dans le secteur de naissance. Guide méthodologique. Saint-Denis La Plaine : HAS ; 2014.

3. Ayres-de-Campos D, Arulkumaran S. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring : Physiology of fetal oxygenation and the main goals of intrapartum fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 2015;131(1):5-8.

4. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail. Paris : CNGOF ; 2007.

5. Dupont C, Carayol M, Le Ray C et al. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané. Texte court des recommandations. Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(1):56-61.

6. Société française d’anesthésie et de réanimation. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Paris : SFAR ; 2006.

7. Société française d’anesthésie et réanimation, Ducloy-Bouthors AS, Tourres J, Malinovsky JM. Organisation de l’anesthésie-réanimation obstétricale. Anesth Réanim 2016;2(3):206-12.

8. Dupont C, Carayol M, Le Ray C et al. Recommandations pour l’administration d’oxytocine au cours du travail spontané. Texte court des recommandations. Gynecol Obstet Fertil Senol 2017;45(1):56-61.

9. Collège national des gynécologues et obstétriciens français. L’épisiotomie. Paris : CNGOF ; 2005.

10. National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum care for healthy women and babies. London : NICE ; 2014.

11. Dupont C, Ducloy-Bouthors AS, Huissoud C. Prévention clinique et pharmacologique de l’hémorragie du post-partum lors de la troisième phase du travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;43(10):966-97.

Liens d'interêts

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

auteurs
Mme Claire LE COZ

Interne, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Guillaume LEGENDRE

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Sebastien MADZOU

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Florence BIQUARD

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Philippe GILLARD

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique,
Urologie
thématique(s)
Obstétrique
Mots-clés