Dossier

Endométriose

Mis en ligne le 06/05/2018

Auteurs : Y. Souala-Chalet, P.E. Bouet, L. Catala, C. Lefebvre-Lacoeuille, P. Descamps, G. Legendre

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  • En première intention : examen clinique, échographie pelvienne et IRM.
  • En deuxième intention : une consultation de spécialiste.
  • Le traitement médical repose sur la contraception orale : estrogène-progestérone ou DIU.
  • En cas de chirurgie, la prise en charge doit toujours être multidisciplinaire.
  • Chez les femmes jeunes, il faut penser à la préservation de la fertilité avec une évaluation par l'Endometriosis Fertility Index.

Lors du congrès de Lille, en décembre dernier, ont été présentées les recommandations pour la pratique clinique de gynécologie concernant l'endométriose et sa prise en charge. Nous détaillerons la démarche diagnostique ainsi que les traitements possibles et adaptés. Nous aborderons enfin la place de l'aide à la procréation médicalement assistée (PMA) dans la prise en charge de l'infertilité qui touche ces patientes.

Définitions et généralités

L'endométriose est une définition histologique caractérisée par la présence de glande ou de stroma endométrial en dehors de l'utérus. On la considère comme une maladie quand elle est responsable de douleurs et/ou d'infertilité.

L'adénomyose, quant à elle, est définie par la présence de stroma endométrial au sein du myomètre entraînant une inflammation et une hypertrophie endométriale réactionnelle.

L'endométriose est une maladie hétérogène où 3 formes sont distinguées : superficielle, endométriome et profonde. L'endométriose superficielle se définit comme l'atteinte limitée au péritoine. L'endométriome est un kyste endométriosique de l'ovaire de contenu chocolat.

Le contingent profond est défini par l'infiltration péritonéale sur plus de 5 mm de profondeur du péritoine, il touche l'espace rétropéritonéal et la musculeuse des organes abdomino-pelviens.

L'incidence comme la prévalence de l'endométriose maladie sont difficiles à évaluer. Selon les études, la prévalence varie entre 2 et 74 % chez les femmes ayant des algies pelviennes chroniques. Chez les femmes souffrant d'algies pelviennes aiguës, elle serait évaluée à plus de 33 %. L'incidence annuelle, elle, serait de 0,1 % chez les femmes âgées de 15 à 49 ans.

Il s'agit d'une maladie multifactorielle où interviennent des facteurs génétiques, environnementaux ainsi que des facteurs propres liés aux menstruations. Les ménarches précoces, un volume menstruel important et des cycles courts ont été retenus comme facteurs favorisant l'apparition d'une endométriose. La génétique se manifeste par un risque 5 fois plus élevé de développer une endométriose chez les apparentés au premier degré. On ne retient pas d'indication à un dépistage systématique chez les populations à risque en l'absence de symptômes.

Dans la littérature, il n'est pas retrouvé d'arguments pour une progression des lésions en volume et en nombre au fil du temps. En l'absence de symptômes, il n'y a pas d'indication à une surveillance par imagerie chez les patientes traitées.

Concernant le dépistage, il n'existe pas d'arguments pour un dépistage généralisé. L'endométriose n'est pas obligatoirement pourvoyeuse de symptômes et peut être observée chez des femmes n'ayant aucune douleur et sans troubles de la fertilité.

Aucun lien causal entre endométriose et cancer n'a été démontré, il n'y a donc pas d'indication à un dépistage spécifique du cancer, notamment ovarien.

Diagnostic clinique

Les principaux symptômes évocateurs à rechercher lors de l'interrogatoire de la patiente sont :

  • des dysménorrhées intenses avec une échelle visuelle analogique (EVA) > 8/10, la résistance aux antalgiques de palier 1, l'absentéisme scolaire ;
  • les dyspareunies profondes ;
  • les douleurs à la défécation exacerbées en période menstruelle ;
  • les signes fonctionnels urinaires à recrudescence cataméniale ;
  • l'infertilité.

En présence de ces signes, ou en cas de suspicion d'endométriose, une évaluation de la douleur sur une échelle agréée doit être effectuée, ainsi qu'une évaluation de la qualité de vie grâce à des échelles validées comme l'EHP-30 (Endometriosis Health Profile 30) ou sa version courte EHP-5 ou bien encore SF-36 (Short Form Health Survey).

Il est important de rechercher un syndrome douloureux chronique ayant un retentissement psychique, physique et social non négligeable.

Dans un contexte de dysménorrhées isolées bien traitées par une contraception et en l'absence de désir de grossesse, il n'y a pas d'indication à rechercher une endométriose.

L'examen clinique repose sur un examen gynécologique complet orienté, notamment du cul-de-sac vaginal postérieur :

  • recherche de lésions bleutées lors de l'examen au spéculum sur les parois vaginales et le col ;
  • recherche de nodules ;
  • utérus rétroversé ? ;
  • annexes fixées ? ;
  • douleur à la mise en tension des ligaments utérosacrés ?

Examens de première intention

En première intention, il est recommandé de pratiquer un examen clinique gynécologique orienté ainsi qu'une échographie pelvienne.

L'absence de lésions visibles à l'échographie n'élimine pas le diagnostic.

L'IRM pelvienne et l'échographie sont de performance équivalente dans le diagnostic des endométriomes typiques. Toutefois, en cas de masse ovarienne atypique ou indéterminée, il est recommandé de pratiquer une IRM pelvienne plus ou moins complétée par une échographie.

En cas de signes localisateurs d'endométriose pelvienne profonde, d'endométriome, d'infertilité ou de résistance au traitement médical bien mené, il est recommandé de recourir aux examens de deuxième intention.

Examens de deuxième intention

Ils reposent sur :

  • un examen pelvien réalisé par un clinicien référent de l'endométriose ;
  • une IRM pelvienne interprétée par un radiologue référent, avec séquences multiplanaires T1 et T2, avec et sans Fat Sat, l'injection de gadolinium permet l'exploration des paramètres, des lésions digestives extrapelviennes et des masses annexielles complexes, l'acquisition se fait en semi-réplétion vésicale. Si l'IRM est discordante avec la clinique ou l'échographie, une seconde lecture peut être demandée ;
  • une échographie endovaginale, réalisée par un échographiste référent, plus sensible pour la détection des lésions du torus, du vagin, de la cloison rectovaginale, des lésions rectales et de la charnière rectosigmoïdienne.

Ils doivent être prescrits avant une chirurgie d'exérèse et en cas de discordance clinico-radiologique sur les examens de première intention.

Les comptes-rendus des examens paracliniques doivent préciser la taille et la localisation anatomique des lésions visibles.

Le bilan de la maladie endométriosique permet d'évaluer l'extension et la nécessité d'une prise en charge spécialisée, notamment en cas d'atteinte urinaire et digestive.

En cas de confirmation d'endométriose pelvienne profonde, doivent être recherchés :

  • des symptômes évocateurs d'une sensibilisation ;
  • une infertilité ;
  • des localisations urinaires et digestives.

En l'absence de lésions caractéristiques, une atteinte endométriosique superficielle reste possible, notamment en cas de symptômes évocateurs. Une cœlioscopie diagnostique peut être réalisée si la suspicion clinique reste forte malgré des examens paracliniques négatifs. Elle sera indiquée dans une prise en charge d'infertilité ou des douleurs. Elle conduira à une exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne, à une description exhaustive des lésions et à la réalisation de biopsies en cas de lésions ; il n'est pas retenu d'indication de biopsies de péritoine macroscopiquement sain.

Examens de troisième intention

Les examens de troisième intention sont réalisés en fonction des atteintes et avant la chirurgie d'exérèse.

Lors d'une atteinte digestive, il est important de confirmer l'atteinte et de préciser ses caractéristiques : le diamètre, la profondeur d'infiltration, les dimensions lésionnelles, le caractère sténosant, l'uni- ou la multi­focalité, afin de pouvoir informer la patiente et organiser une prise en charge multidisciplinaire adaptée.

Les examens indiqués sont :

  • une échoendoscopie rectale pour les localisations rectosigmoïdiennes ;
  • un coloscanner pour les lésions coliques situées en amont de la charnière rectosigmoïdienne ;
  • la coloscopie ne présente pas d'indication, sauf pour éliminer un diagnostic différentiel.

L'exploration de l'endométriose urinaire repose sur la recherche d'une dilatation urétéropyélocalicielle présente dans 50 à 60 % des endométrioses urinaires et l'étude du retentissement rénal avec avis urologique spécialisé.

Cœlioscopie diagnostique

Les indications de cette dernière sont :

  • la discordance clinicoradiologique avec une suspicion clinique forte ;
  • une stratégie de prise en charge des douleurs et/ou de l'infertilité ;
  • un diagnostic d'élimination en l'absence de lésions macroscopiques mises en évidence.

Quand une cœlioscopie est réalisée, elle doit décrire de manière méthodique et exhaustive l'exploration de la cavité abdomino-pelvienne (lésions, adhérences, classification lésionnelle) et permettre la réalisation de biopsies dirigées.

Information délivrée aux patientes

L'information délivrée par les praticiens doit éclairer sur :

  • les traitements disponibles ainsi que sur les bénéfices et risques inhérents à chacun ;
  • le risque de récidive ;
  • le retentissement sur la fertilité ;
  • le déroulement de la prise en charge chirurgicale, les risques, les bénéfices, les complications possibles, les suites opératoires ;
  • la remise d'une notice d'information validée par les professionnels contenant les informations essentielles.

Traitements hormonaux

La prescription des traitements hormonaux reste soumise aux contre-indications habituelles et doit prendre en compte les effets indésirables, les traitements antérieurs et l'avis de la patiente.

En première intention dans la prise en charge de l'endométriose douloureuse, nous retenons :

  • la contraception par estroprogestatifs ;
  • le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel (52 mg).

En deuxième intention peuvent être proposés :

  • la contraception microprogestative orale au désogestrel ;
  • l'implant sous-cutané à l'étonogestrel ;
  • les agonistes de la GnRH en association avec une add-back thérapie par estroprogestatifs afin de prévenir la baisse de densité minérale osseuse et d'améliorer la qualité de vie des patientes. L'add-back thérapie doit être prescrite avant le troisième mois pour en limiter les effets indésirables ;
  • le diénogest.

Avant une prise en charge chirurgicale, le traitement hormonal n'est pas systématique. Cependant, la contraception estroprogestative permet de diminuer le volume des endométriomes de 50 % à 6 mois.

Après la chirurgie et en l'absence de désir de grossesse immédiat, la prescription d'un traitement hormonal de première intention permet de réduire le risque de récidive douloureuse et améliore la qualité de vie des patientes. En cas de dysménorrhée, la prescription d'estroprogestatifs doit être continue si possible.

Après une chirurgie d'endométriome, les estroprogestatifs permettent de prévenir le risque de récidive. Il n'y a pas, en revanche, d'indication à prescrire des agonistes de la GnRH en postopératoire.

Chez les adolescentes, la contraception estroprogestative ou microprogestative doit être prescrite en première intention. En cas d'échec, il est recommandé de prendre un avis spécialisé.

La prescription des agonistes de la GnRH ne peut se faire qu'après l'âge de 16 ans et sa durée ne doit pas excéder 12 mois. L'adjonction d'une add-back thérapie estroprogestative ne doit pas être oubliée.

Traitements antalgiques, alternatives thérapeutiques et thérapeutiques non médicamenteuses

La prise en charge de la douleur doit être adaptée à son retentissement.

Les antalgiques ne doivent pas inclure les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) au long cours. Les douleurs neuropathiques doivent faire l'objet d'un traitement spécifique. La gabapentine, ou antitryptilline, peut être proposée en cas de douleurs chroniques après évaluation pluridisciplinaire. Les options non médicamenteuses permettent une nette amélioration de la qualité de vie et reposent sur l'acupuncture, l'ostéopathie, le yoga. Cependant, les données de la littérature sont insuffisantes pour préconiser l'instauration d'un régime alimentaire ou une supplémentation vitaminique. La neurostimulation transcutanée (TENS) présente un intérêt dans le traitement des dysménorrhées primaires.

Les “nouveaux traitements” n'ont pas leur place dans la prise en charge de l'endométriose douloureuse, qu'il s'agisse des antiaromatases, des SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator), SPRM (Selective Progesterone Receptor Modulator) ou des anti-TNFα.

Traitement chirurgical

La prise en charge chirurgicale doit être discutée avec la patiente.

Le médecin est éclairé par :

  • l'échec du traitement initial ou la récidive ;
  • l'intensité des douleurs ;
  • la sévérité et la localisation des lésions, notamment l'atteinte multi-organique ;
  • le désir de grossesse.

La voie d'abord cœlioscopique doit être privilégiée. En cas d'atteinte multi-organique, une concertation pluridisciplinaire doit précéder la chirurgie. La préservation des nerfs végétatifs doit être tentée dès que cela est possible.

La prise en charge de l'endométriose pelvienne minime à légère (stades I et II ASRM) repose sur le traitement complet des lésions par exérèse ou destruction (efficacité comparable sur l'amélioration des douleurs). En cas d'adhérences, l'adhésiolyse complémentaire au traitement des lésions permet d'augmenter le taux de grossesses spontanées chez les patientes infertiles. L'utilisation de barrières antiadhérentielles est recommandée.

La prise en charge de l'endométriome ovarien repose sur la kystectomie intrapéritonéale. Elle présente le risque de diminuer la réserve ovarienne, notamment en cas d'endométriome volumineux, récidivant ou bilatéral, et la préservation de la fertilité doit être discutée avec la patiente. Si la kystectomie risque de conduire à une ovariectomie partielle ou totale, cette technique chirurgicale ne doit pas être réalisée. L'endométriome est fréquemment associé à d'autres localisations pelviennes qui doivent être recherchées et traitées. Les endométriomes récidivants peuvent être traités par sclérothérapie à l'éthanol.

Le drainage des endométriomes ne doit pas se faire par ponction endovaginale en première intention en raison du risque de persistance ou de récidive rapide des douleurs et des endométriomes. La destruction des endométriomes par coagulation bipolaire n'est pas recommandée car il existe un risque de baisse de la fertilité et l'obtention de grossesses postopératoires ainsi qu'un risque de récidive.

L'endométriose profonde vésicale peut être traitée par cystectomie partielle avec une bonne amélioration des symptômes. En revanche, il n'est pas recommandé de réséquer un nodule d'endométriose par voie transurétrale seule.

L'endométriose profonde des uretères peut être traitée par technique conservatrice (urétérolyse) ou radicale (résection-réimplantation ou résection avec anastomose termino-terminale) avec une nette diminution des douleurs, de la dilatation des cavités pyélocalicielles, des récidives et un faible taux de complications sévères. Une surveillance postopératoire par imagerie est indiquée en cas de traitement radical (sténose urétérale, atrophie rénale).

Ces prises en charge doivent faire l'objet d'un travail pluridisciplinaire.

L'endométriose digestive colique et rectale doit être abordée de manière cœlioscopique avec une résection aussi complète que possible par shaving, résection antérieure discoïde ou segmentaire (plus à risque de sténose). La patiente doit être prévenue du risque de complications graves. En cas de prise en charge des lésions du bas rectum, la réalisation d'une dérivation digestive temporaire, devant le risque de fistule rectovaginale, doit être discutée et la patiente doit en être informée.

Cette chirurgie relève d'une prise en charge multidisciplinaire.

Les barrières antiadhérentielles ne doivent pas être utilisées.

L'hystérectomie totale conservatrice ou avec annexectomie bilatérale peut être discutée avec les patientes sans désir de grossesse. Elle permet de diminuer le risque de récidive. En cas d'annexectomie bilatérale associée, un traitement hormonal de la ménopause (THM) peut être mis en place.

Les endométrioses extrapelviennes doivent faire l'objet d'une consultation gynécologique afin de rechercher une atteinte pelvienne associée. Le traitement chirurgical est efficace sur les douleurs et peut être proposé.

Dans le cadre des atteintes sacrées, la littérature est insuffisante pour privilégier une prise en charge médicamenteuse ou chirurgicale.

Prise en charge de l'infertilité

La prise en charge de l'infertilité des patientes endométriosiques doit être réalisée par une équipe pluridisciplinaire avec des radiologues, gynécologues médicaux, chirurgiens (gynécologues, viscéraux et urologues), des spécialistes de la PMA, des algologues et des psychologues.

La découverte d'une endométriose doit amener à discuter de la préservation de la fertilité avec les patientes.

Les patientes souffrant d'endométriose pelvienne légère à modérée peuvent bénéficier d'une stimulation ovarienne avec ou sans insémination intra-utérine en postopératoire.

En postopératoire, les patientes doivent bénéficier d'une évaluation par Endometriosis Fertility Index afin d'établir la stratégie thérapeutique la plus adaptée.

La prescription d'un traitement hormonal anti­gonadotrope ne permet pas d'augmenter le taux de grossesses en dehors des fécondations in vitro (FIV), même dans un contexte postopératoire.

Les résultats de FIV en termes de taux de grossesses et de naissances ne semblent pas affectés par l'endométriose quel que soit son stade. Le nombre d'ovocytes recueillis est en revanche plus faible, en particulier dans les endométrioses sévères.

La stimulation de l'ovulation pour FIV ne montre pas d'augmentation des symptômes ou d'aggravation de la maladie (accélération de l'évolution ou augmentation du taux de récidives).

Les patientes endométriosiques doivent bénéficier d'un blocage de l'ovulation par agonistes de la GnRH ou par pilule estroprogestative.

Quelle que soit la forme d'endométriose, il n'est pas recommandé de réaliser un traitement chirurgical dans le seul but d'améliorer les résultats de la FIV.

Les endométriomes gênant la ponction ovocytaire peuvent être drainés par voie transvaginale échoguidée avec ou sans alcoolisation. Il n'y a, en revanche, pas d'indication à réaliser une aspiration transvaginale avant une procédure de FIV afin d'augmenter les taux de grossesses.

En cas d'échec après des tentatives de FIV chez les patientes souffrant d'endométriose pelvienne profonde, une concertation médicochirurgicale doit être mise en place comme pour les patientes souffrant d'endométriose récidivante.

Les patientes souffrant d'adénomyose ont de moins bons résultats lors des prises en charge en PMA.■

Liens d'interêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

auteurs
Dr Laurent CATALA

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Pr Philippe DESCAMPS

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
Dr Guillaume LEGENDRE

Médecin, Gynécologie, CHU, Angers, France

Contributions et liens d’intérêts
centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique,
Urologie
thématique(s)
Fertilité
Mots-clés