Dossier

Un intertrigo atypique

Mis en ligne le 23/11/2017

Mis à jour le 25/11/2017

Auteurs : C. Fite

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Une patiente, âgée de 54 ans, est adressée pour avis sur une vulvite avec intertrigos inflammatoires évoluant depuis 6 mois. Elle est en surpoids et diabétique traitée par metformine. Les différents prélèvements microbiologiques bactériens et virologiques sont revenus négatifs. Les traitements probabilistes prescrits par antibiotiques, valaciclovir et antifongiques topiques se sont tous révélés inefficaces.

Observation

L'examen clinique retrouve une vulve œdémateuse, érythémateuse, avec des fissures périclitoridiennes bilatérales, des plis génito-cruraux, inguinaux et du pli abdominal (figures 1, 2, 3, 4). Ces fissures sont nettes, certaines profondes, comme “en coup de couteau”, suintantes et douloureuses. Elles prennent un aspect végétant dans les plis inguinaux (figure 5). Un nodule inflammatoire siège sur la grande lèvre gauche (figure 6). La marge anale est également le siège de fissures linéaires dans les plis radiés (figure 7).

L'interrogatoire ne retrouve pas de symptomatologie digestive, d'aphtose ou d'uvéite.

L'examen histologique de la biopsie cutanée réalisée sur une fissure végétante identifie de nombreux granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires ­dermiques compatibles avec une localisation cutanée de maladie de Crohn, sans toutefois pouvoir éliminer une sarcoïdose (figure 8). La biologie ­standard, ­l'enzyme de conversion et le Quantiféron sont normaux ou négatifs. Des biopsies cutanées à la recherche de mycobactéries reviennent négatives. Les endoscopies digestives se révèleront normales.

Il est conclu à une maladie de Crohn cutanée anogénitale isolée.

En parallèle de ce bilan, un traitement par métro­nidazole per os est instauré à 500 mg × 2/j pendant 2 mois, ce qui a permis une cicatrisation complète des lésions, avec une excellente tolérance. La patiente avait été informée des signes évocateurs d'une neuropathie débutante (effet indésirable possible du métronidazole). Elle est également sensibilisée sur l'éventuelle apparition d'une atteinte digestive.

Discussion

Cette présentation clinique est typique d'une atteinte cutanée de maladie de Crohn vulvaire avec une vulvite œdémateuse et fissuraire “en coup de couteau”, par endroits végétante.

Le polymorphisme clinique est également classique avec une vulvite pouvant associer à des degrés variables un œdème (qui correspond à un lymphœdème), des papules ou nodules douloureux, des abcès des glandes de Bartholin, des ulcérations, voire des fistules endovaginales (1).

Cette inflammation granulomateuse cutanéo­muqueuse est rare, non contiguë au tube digestif, et peut d'ailleurs, comme dans cette observation, précéder l'atteinte digestive. Après 16 mois d'évolution, cette patiente ne présente aucun signe digestif.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence du granu­lome épithélioïde et gigantocellulaire qui peut être profond et difficile à identifier. Répéter les biopsies est souvent nécessaire. Les principaux ­diagnostics différentiels à éliminer sont la sarcoïdose, la tuberculose et la localisation vulvaire du syndrome de ­Melkersson-Rosenthal. Le traitement est difficile, non codifié (2). Le métronidazole a toutefois été relevé dans quelques observations (3) et peut apporter un contrôle transitoire intéressant. ■


FIGURES

Références

1. Laftah Z, Bailey C, Zaheri S, Setterfield J, Fuller LC, Lewis F. Vulval Crohn’s disease: a clinical study of 22 patients. J Crohns Colitis 2015;9(4):318-25.

2. Kurtzman DJ, Jones T, Lian F, Peng LS. Metastatic Crohn’s disease: a review and approach to therapy. J Am Acad Dermatol 2014;71(4):804-13.

3. Rosmaninho A, Sanches M, Salgado M, Alves R, Selores M. Vulvoperineal Crohn´s disease responsive to metronidazole. An Bras Dermatol 2013;88(6 Suppl 1):S71-4.

Liens d'interêts

C. Fite déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

L’auteur remercie Lydia Deschamps pour l’illustration d’anatomopathologie.

auteur
Dr Charlotte FITE

Médecin
Dermatologie et vénéréologie
Hôpital Bichat-Claude-Bernard, Paris
France
Contributions et liens d'intérêts

centre(s) d’intérêt
Gynécologie et obstétrique,
Dermatologie
Mots-clés